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合功能性能力估表姓名性男女施者姓名施日期身高公分重公斤眼高肩高手指指根膝高前血出生年月日年最大心跳年感功能活度四肢徒手肌力等正常好尚可差差完全有肌肉群左右三分登可忍受持工作之值工作型能心肺指或修正後心肺指等身能力目分姿起始心跳束心跳行走折返公尺分公尺上下梯分站姿手向前伸公分最大值走平衡木折返一次秒跟尖走直秒眼站立秒右秒最大值原始分分等眼站立秒左秒最大值眼站立秒右秒最大值眼站立秒左秒最大值上下工作梯次板指根秒等抬木箱基本重量公斤得加入最的值抬警戒值最大心跳的最大心跳最大心跳目分姿起始心跳束心跳手搬
綜合功能性能力評估表
姓名: 性別:□男 □女
施測者姓名: 施測日期:
身高: 公分 體重: 公斤
眼高: 肩高: 手指指根處(knuckle): 膝高:
測驗前血壓: / 出生年月日: 年齡:
最大心跳(Maximal Heart Rate, MHR) = 220-年齡=
感覺功能:視覺、聽
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