杨牧祥教授讲稿-病机十九条.pptVIP

“病 机 十 九 条”解 析 河北医科大学 杨牧祥 教授、主任医师、博导 十九条病机原文，见于《素问·至真要大论》，后世称为“病机十九条”。历代医家对“病机十九条”是相当重视的，各有不同程度的研究和发挥。如金元时期的刘完素，他曾依据“病机十九条”参考了王冰的注释，撰写《素问玄机原病式》，书中尤其对火热病机作了较多的阐发，并创造性地补充了属燥病机一条“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”。 明代张景岳对“病机十九条”也作出较为详细的分析。北京中医学院任应秋教授编著《病机十九条临证分析》一书，对 “病机十九条”又作了进一步的发挥。个人通过学习“病机十九条”，并参考历代医家的论点，结合临床中的点滴体会，对“病机十九条”加以分析，仅供参考。 风，指内风而言。掉，指肢体震颤、动摇不定而言。眩，指眩晕而言。两目视物发黑称眩，两目视物旋转称晕，由于这两种症状往往同时出现，所以眩晕经常并称。本条指出许多肢体震摇不定、眩晕的病症，其病理机制大多与肝有关。由于肝主藏血、主筋、开窍于目，其经脉上巅络脑。当肝血亏损，或燥热太盛，灼伤肝阴时，都可使筋膜和两目失养，症见肢体颤抖、抽搐、两目视物不清或视物旋转等症，这种因肝脏功能失 调而产生的内风病症，也称为“肝风内动”。临床上，由肝血或肝阴亏损所致者为虚证,又称为“虚风内动”，多见于大汗、大吐、大泄、大出血，或久病伤阴，肝肾亏损的病人。其中因贫血失血引起的，称为“血虚生风”，由阴液亏损引起的，称为“液燥生风”。此外，由阳热太甚，伤及肝阴而致风动者，多属实证,多见于热病的极期，称为“热极生风”或“热盛风动”。无论是虚还是实，其病机都在肝，所以此条以“诸风”概之各种内风，以“掉眩”描述其主要症 状，以“皆属于肝”四字，强调病机的关键所在。 然而，震颤、眩晕之症，并非都因于内风。如《伤寒论》载“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”的掉眩证，则是因脾肾阳虚水邪泛滥所致。此外，气血两虚，或痰湿内盛等，均可引起眩晕，即所谓“无虚不作眩”、“无痰不作眩”，都不属于本条之例。可见，病机十九条中的“诸”、“皆”二字，并非是指“所有的”和“都”而言，而是“大多数”、“一般”或某一限定情况的概念。 诸寒,指内寒、外寒两方面。收引,即收缩引急,指经脉拘急挛缩,多伴有疼痛的症状。本条指出因寒（主要指阳虚内寒）而致的筋脉拘急，关节屈伸不利等症，大多与肾有关。由于肢体的活动主要依赖筋骨肌肉等组织的作用，所以当肾阳虚衰，不能蒸精化气温煦经脉、筋骨、皮肉，阳气不畅，营卫凝聚时，则可见肢体挛急，关节屈伸不利等症。如《伤寒论》少阴病的“恶寒而蜷卧”，就属于“诸寒收引，皆属于肾”之类。 本条“诸”字所概括的外寒收引证与肾有关是从卫阳根源于肾,是肾中阳气所化的角度来讲，肾阳虚损则卫阳不固也易感受寒邪，当寒邪入里凝滞气血，筋骨失养时，故可见“收引”证。但这种“收引”证，仍属阳虚的内寒证，只不过是在病因上又感外寒，此类便与肾有关。至于无明显阳虚的外寒证，如《伤寒论》中麻黄汤证，以及内科杂病的寒痹，虽然也会出现骨节疼痛，拘急屈伸不利等症，但其病机则与肾无关。这里的“诸”字,便有限定情况的概念。 膹,是指呼吸气急。郁，是指胸部痞闷。诸气，有两种注释：①上焦的气机病变。②各种气机方面的病变。从肺为“气之主”，“肺气降则诸气皆降”的生理作用分析，当任何一种致病因素，如风寒袭肺，或痰热郁肺，皆可使肺的气机失于肃降，故出现“膹郁”的病症。但临床上，真气耗损，肾不纳气而气逆于上，脾失健运，湿邪壅滞而气机郁结等，均可导致“膹郁”之证。因此，本条“诸气”以上焦的气机病变注释为宜。 诸湿，统言内湿、外湿。肿，指皮肤、四肢浮肿。满，指脘腹胀满。肿与满有的并见，有的单独出现。本条指出因湿所致的浮肿，脘腹胀满，大多与脾有关。由于脾有运化水谷和运化水湿的功能，所以，脾失健运不仅会使水谷停滞，出现脘腹胀满，而且还会引起水湿内停的各种病变。如湿聚成痰，则为胸部痞闷；蕴结于中焦，则为脘腹胀满；外溢于肌肤，则为水肿等。从发病的原因，无论是内湿，还是外湿所致“肿满”其病机都在脾 。 外湿固然先伤皮肉，但日久亦内伤脾阳，即“湿困脾阳”。从临证来看，虽有湿盛困脾者，多属实证；脾失健运者，多属虚证之别，但其病机也都在脾。所以张景岳说得好：“诸湿肿满等症，虚实皆属于脾。”还须说明，肿满之证，并非皆属于脾。如肺气失宣的风水证；肾阳虚衰的阴水证；热邪所致的“诸腹胀大”；寒邪引起的浮肿等等,都与本条的病机不同。因此，理解此条病机应着眼于“湿”字，不是因湿而致的胀满当然不属于脾。 古代的“疮”字是广义的，包括痈、疽