医疗安全与管理持续改进本(内科).docVIP

渠县人民医院 临床科室医疗质量与安全管理自查及持续改进记录本 年 月 临床科室医疗质量与安全管理实施方案 科主任负责对调入、新分配医师的执业资质进行审核，确保持有合法的《医师执业法》、《医师资格证》，以及评估其执业能力后，方能安排单独执业。 科主任负责安排每月至少一次全科医务人员学习医疗卫生管理法律、法规、规章、制度、诊疗护理规范和常规，并有记录。 科室的医疗质量与安全管理小组每月至少活动一次，并有完整记录。 ①科主任负责安排每月至少一次对执行医疗质量和医疗安全的核心制度的检查，包括三大本记录质量，并有完整记录。 ②科主任负责安排每月每位医生至少2份病历，全科不少于检查10份在架住院病历的病历质量，包括“三合理”（合理检查、合理用药、合理治疗）情况、辅助检查申请单填写质量，各种知情同意书及沟通记录，病情评估及病历内涵质量，并有完整记录。 ③科主任负责安排每月检查输血病人的出科病历的各种医疗文书完成情况，严格执行《临床输血技术规范》管理规定。 ④科主任负责每月组织讨论科室质量管理中存在的问题、质量持续改进的方法、措施。 ⑤科主任负责每月组织医疗安全检查，并有记录，认真落实《患者十大安全目标》。 ⑥科主任负责安排每月每位医生至少检查1份出科病历的合理使用药物（抗菌药物、激素、专科用药）情况。、 建立科室医疗质量关键环节，重点强调核心制度的执行、抗菌药物的合理使用、患者安全、关键环节自查、整改措施及效果等质量要求，新增执行诊疗规范、单病种以及临床路径管理等内容，强化病历自查的质量内涵。 建立科室严格执行临床诊疗技术操作规范和临床诊疗指南的规定，定期组织培训学习及检查实施情况，并有完整记录。 6、诊疗指标：入出院诊断符合率≥95%；手术前后诊断符合率≥95%；病房危重病人抢救成功率≥95%；成分输血率≥95%。 7、效率指标：择期手术前等待时间≤3天；病床使用率≥90%；甲级病案率≥90%；无丙级病历；处方合格率≥95%；麻醉药品、一类精神药品处方合格率100%。 8、本记录是科室质控的基本工具、科室考核内容可以根据实际情况在此基础上增加，要求体现科室对医疗质量和安全管理的责任和效能，此记录也反映科室及科主任的质控工作态度与管理水平。 表1： 科室医疗质量与安全管理自查持续改进（运行病历检查） 自查时间： 年 月 抽查记录病历要求：数量 份；死亡、疑难、危得抢救、纠纷、新技术病历必查。 科主任确认签字 病 历 质 量住院号病人姓名评分 主要缺陷与扣分 按照卫生部2010版《病历书写基本规范》及《渠县人民医院住院病历考评标》内容自查，除检查记录书写格式缺陷外，更要注重核心制度执行及病历学术内涵的缺陷和不足。尤其注重检查涉及单项否决和医疗安全的缺陷！（病历记录完成时间是否符合要求，各类知情同意书签名是否规范）缺陷责任人24小时整改检查者输血危重抢救病历 患者入院时病情危重，及时下达病危，抢救记录规范，沟通记录到位，输血前评估、输血记录、输血后评价规范，有病情评估，基本到位，欠全面。但患者因黑便3天，加重4小时入院，入院时可急诊胃镜检查明确诊断，但未完成，欠妥。输血病历：输血前评估、输血记录、输血后评价相对规范，有病情评估，基本到位。 患者主诉为便血4天入院，但入院后诊断上消化道出血，准确吗？急性胰腺炎：患者系腹痛入院，现病史描述阴性症状太多，有病情评估，基本到位，入院后重要检查及抗生素调整病程记录中有反应。但抗生素使用头孢吡肟+甲磺酸左氧氟沙星、甲硝唑抗炎，指征欠合理。COPD：患者主诉为反复咳嗽、咳痰、喘气10余年，加重2天入院，而即往史描述为慢性阻塞性肺疾病病史50余年，上级医师查房有病情评估。基本到位，但评估不够全面。长时间住院病历：有阶段小结及大查房记录。但大查房记录中，没有对目前存在的问题进行仔细的分析。患者沟通记录到位，病情评估到位。：患者入院诊断：1、老年性心脏病；2、慢性支气管炎，首次沟通记录存在治疗风险、药物副作用及费用估计： ，病情加重，病情反复，消化道出血，失血性休克，心律失常，呼吸衰竭，心衰，心脏骤停，心脑血管意外事件发生，死亡，欠仔细准确，另药物副作用及费用估计没有描述。现病史描述比较到位，首次病程记录诊断依据完全复制病史特点部分，上级医师查房欠内凼。表2： 科室医疗质量与安全管理自查持续改进（核心制度执行） 自查时间： 年 月