2016.12月高血压脑出血的护理查房教程.ppt

高血压脑出血病人护理查房; 目录 疾病相关知识 病史汇报 护理诊断、目标、措施及评价 健康教育 ;疾病相关知识;临床表现;3.头痛、恶心、呕吐：有40%~50%的患者出现头痛、恶心和 呕吐，常为首发症状。 4.呼吸、血压和心率：由于呼吸中枢受损、脑水肿等原因，可出现呼吸功能的变化，表现为过度换气、潮湿呼吸和不规则呼吸等。大多数患者有血压升高和心率加快。当出现心动过缓时，应警惕颅内压增高较严重。 5.癫痫发作：有6%~7%的患者有癫痫发作，大多出现在出血后数小时内，小部分患者是首发症状。 6.脑膜刺激征：颅内血肿破入蛛网膜下腔或破入脑室而流入蛛网膜下腔时，除头痛、呕吐外，可出现颈强直和Kernig征等脑膜刺激征。;病因及发病机制;辅助检查： ◆CT检查 ◆ MRI检查 ◆脑脊液检查：有颅内压增高或脑疝可能时忌做腰穿 ◆血常规、尿常规和血糖;脑出血治疗要点;病史汇报;;12.20日患者拟急诊手术治疗，测血压180/110，心电监护见房颤，请心内科会诊后，遵医嘱使用降压、减慢心室率药物。 11.10分患者入手术室在全麻下行“颅内血肿清除术+脑室钻孔引流术”，于 14:30带液安返病房，患者留置尿管一根，头部引流管两根，患者呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆约2mm，对光反射消失。遵医嘱给予吸氧、心电监护、止血、预防感染、控制血糖等对症治疗。 15:30患者血压持续升高，遵医嘱使用硝酸甘油静脉滴注。 12.21日脑出血侧脑室引流术后第一天，患者呈浅昏迷状态，夜间心率在200-140次/分之间、呈房颤率，收缩压在150~208mmHg、舒张压在90~142mmHg之间，指测血糖在10.8~16.5mmol/L之间，稍有咳嗽。遵医嘱合理使用强心利尿药物，给予NS20ml+西地兰0.2mg静推， NS40ml+胺碘酮0.15g静推后心率在150-90次/分之间。给予0.9%氯化钠500ml+尼莫地平28mg静脉维持后收缩压在160-110mmHg、舒张压在100-70mmHg之间。 12.22术后第二天，患者呈浅昏迷状态，晨起体温38.5℃，查体见患者双肺呼吸音粗、可闻及少量痰鸣音，考虑肺部感染可能。给予吲哚美欣栓剂0.1g纳肛和物理降温，复测体温37.4 ℃. 12.23日术后第三天患者病情较前缓解，呈嗜睡状态，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射迟钝。 ;护理诊断/目标/措施/评价;护理诊断/目标/措施/评价; 3.护理诊断：体温过高 与头部伤口及肺 部感染有关 护理目标：患者体温降至正常 护理措施： （1）严密观察体温及伤口情况 （2）定时翻身扣背，注意保暖，遵医嘱应用抗感染药物，预防肺部感染 （3）体温过高时遵医嘱给予药物降温，并注意观察降温效果 （4）口腔护理BID,并保持皮肤及床单位清洁干燥 （5）定时开窗通风，保持室内空气清新 护理评价：患者体温降低趋于正常;护理诊断/目标/措施/评价;护理诊断/目标/措施/评价;护理诊断/目标/措施/评价;7.护理诊断：有窒息的危险 与意识障碍痰液不能咳出有关 护理目标：患者住院期间无窒息情况发生 护理措施： （1）定时为患者进行翻身拍背 （2）及时帮助患者排出痰液，保持呼吸道通畅。 护理评价：患者呼吸道通畅 ;8.护理诊断：有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 护理目标：患者住院期间无压疮发生 护理措施（1）保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤 （2）使用气垫床，每日按时帮助患者翻身拍背温水擦浴 （3）加强静脉营养治疗，提高机体抵抗力 （4）避免局部组织长期受压，保持床单位的清洁平整干燥 护理评价：患者皮肤完整性良好，无压疮发生。;;10.护理诊断：有引流管脱出的危险 与患者意识障碍有关 护理目标：患者引流管在位良好，无脱出 护理措施： （1）妥善固定引流管，保持引流管通畅，随时注意观察，不要受压和扭曲，妥善固定防止脱出。 （2）术后经常挤压排液管，以免管口阻塞，密切观察引流液的量、颜色、性质，严格执行无菌操作，定时更换引流袋，告知患者家属注意事项。 （2）引流管高于脑室10-15CM，告知家属切勿自行调节高度。 护理评