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建设工程安全监督及安全施工措施备案审查申报表 工 程 概 况工程名称合同造价(万元)工程地点建筑面积(㎡)合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次安全文明施工 创建目标建 设 单 位单位名称法定代表人联系电话项目负责人联系电话监 理 单 位单位名称地 址资质等级资质证书号法定代表人联系电话项目 总监姓 名联系电话执业资格 证书总监 代表姓 名联系电话执业资格 证书安全监理工程师姓 名执业资格证书号施 工 总 承 包 单 位 单位名称地 址联系电话安全生产许可证 编号资质证书编号资质等级法定代表人安全生产考核 证书编号企业技术负责人安全生产考核 证书编号企业分管安全 负责人安全生产考核 证书编号项目 负责 人姓 名联系电话资格等级 证书号安全生产考核 证书编号项目技术负责人安全生产考核 证书编号安 全 员安全生产考核 证书编号安 全 员安全生产考核 证书编号 类别措施审查资料内容审查情况建设单位应提供如下资料施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划及已支付费用证明向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明监理单位资料安全生产监理规划或实施细则 建设单位应提供的施工单位 (项目部）资料 . 、项目负责人、专职安全员配备情况及上岗证和安全生产考核合格证书经总监审批的专项安全施工方案①②③④⑤⑥⑦危险性较大的分部分项工程清单①②③④⑤⑥⑦建设单位意见： （盖章） 项目负责人： 年 月 日监理单位意见： （盖章） 总监理工程师： 年 月 日施工总承包单位意见： （盖章） 项目负责人： 年 月 日 安全监督机构意见： 审查人： 年 月 日 说明： 1、上表由建设单位到住建委窗口领取，如实填报，一式五份； 2、专项安全施工方案包括：人工挖孔桩、基坑支护、临时施工用电、脚手架、???板支撑、起重机械、三宝四口五临边、综合性应急救援预案危险源辨识以及监控、建筑消防安全； 3、工程施工中，如提供资料有重大变更应及时补充递交； 4、关于危险性较大的分部分项工程范围及相关要求参建质【2009】87号文。