5岁以下儿童死亡评审资料.doc

PAGE  PAGE 17 附件1 遵义市5岁以下儿童死亡医院讨论记录 医院（盖章）： 编 号： 遵 义 市 卫 生 局 儿童姓名性别出生日期年 月 日户口地址现住址死亡日期年 月 日死亡年龄病 史简述 死亡情况1、死亡诊断 2、死亡地点（注明医院、门诊名称、途中的地址、家中） 3、抢救过程 讨论结果1、诊断： 2、死亡原因 3、讨论结论 附件2 医疗保健机构新生儿死亡调查表 请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“○”或在空格/横线上直接文字描述。 1.基本情况101编号(按新生儿死亡数排序) □□□102_____________省____________市(地)_____________县(市、区)103死亡新生儿所在医院104医院级别(1)省级 (2)市(地)级 (3)县(市、区)级 (4)其他_____________105填表时间年 月 日106填表人姓名_________所在科室___________联系电话(加区号)____________2.新生儿母亲基本情况201母亲的年龄_________周岁202母亲的文化程度(1)小学及以下 (2)初中 (3)高中 (4)大专及以上203母亲职业3.新生儿母亲妊娠和分娩情况题号调查内容选项跳至301孕、产次数孕_________次，产________次302既往早产次数_________次303本次分娩孕周_________周__________天304既往分娩出生缺陷儿(1)无 (2)有，名称__________305本次妊娠期间 产前检查次数(1)早孕___次 (2)中孕____次(3)晚孕____次 306本次妊娠期间有无 并发症/合并症(1)有 ，名称________________ (2)无 308307请描述妊娠并发症/合并症的主要处理过程(并发症/合并症包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等)。如果内容较多，请另加附页。疾病名称出现孕周辅助检查治疗过程是否转诊308分娩地点(1) 医院名称 (2) 家中 (3)途中309分娩医院级别(1) 省 (2) 市(地) (3) 县(市、区) (4) 乡(镇) (5)其他________ 310分娩方式(1) 阴道自然分娩 (2)产钳、吸引器、臀牵引 (3) 剖宫产 (4)其他______ 311助产人员(1) 医生 (2) 助产士/护士/村接生员 (3)其他人员________________ 312有无分娩并发症(1) 有 (2) 无401 313请描述分娩并发症的主要处理过程(并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等)。如果内容较多，请另加附页。疾病名称出现孕周辅助检查治疗过程是否转诊儿科医师是否在现场4.新生儿出生时情况题号调查内容选项跳至401出生时间______年____月____日______时_____分402性别(1) 男 (2) 女 (3)不详403出生体重(1) _____克 (2)未测404胎数(1) 单胎 (2) 双胎 (3) 三胎及以上405阿氏(Apgar)评 分(1) 1′___分，5′__ 分 10′___分 (2)未测406羊水污染(1) 有， Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° (2)未测407新生儿窒息 复苏(1) 有 (2) 无501408复苏人员(1) 产科医师 (2) 儿科医师 (3) 助产士/护士 (4) 麻醉师409辐射抢救台(1) 使用 (2)未使用410