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创 伤 管 理;内容提要;一、创伤的概念;二、创伤的分类;（二）按创伤有无感染分　　1.无菌创　通常将在无菌条件下所做的手术创称为无菌创。　　2.污染创　创伤被细菌和异物所污染，但进入创内的细菌仅与损伤组织发生机械性接触，并未侵入组织深部发育繁殖，也未呈现致病作用。污染较轻的创伤，经适当的外科处理后，可能取第一期愈合。污染严重的创伤，又未及时而彻底地进行外科处理时，常转为感染创。　　3.感染创　进入创内的致病菌大量发育繁殖，对机体呈现致病作用，使伤部组织出现明显的创伤感染症状，甚至引起机体的全身性反应。;（三）按致伤物的性状分;三、创伤愈合;创伤愈合的过程;炎症反应阶段;细胞增殖阶段;组织修复重建阶段;创伤愈合的种类;1.第一期愈合; 第一期愈合的经过过程是从伤口出血停止时开始。在伤口内有少量血液、血浆、纤维蛋白及白细胞等将伤口粘合。这些粘合物质刺激创壁组织，毛细血管扩张充血，渗出浆液，白细胞等渐渐地侵入粘合的创腔缝隙内，进行吞噬、溶解和搬运，以清除创腔内的凝血及死亡组织，使创腔净化。经过1～2d后，创内有结缔组织细胞及毛细血管内皮细胞分裂增殖，以新生的肉芽组织将创缘连接起来，同时创缘上皮细胞增生，逐渐覆盖创口。新生的肉芽组织逐渐转变为纤维性结缔组织，这样的伤口愈合，其形态学和生化变化均不显著，仅留下线状疤痕，有时甚至不留疤痕，这个过程需时6～7d，所以无菌手术创切口可在术后7d左右拆线。经2～3周后完全愈合。;;2.第二期愈合;取第二期愈合的创伤，在其愈合过程中受伤组织内表现一系列的形态、生物、物理、胶体化学等方面的复杂变化。此愈合过程，分为两个阶段，即炎性净化阶段和组织修复阶段，此两个阶段不能截然分开，是由一个阶段逐渐过渡到另一个阶段，而在表现形式上各有其侧重特点。; 炎性净化是通过炎性反应达到创伤的自家净化。临床上主要表现是创伤部发炎、肿胀、增温、疼痛，随后创内坏死组织液化，形成脓汁，从伤口流出。　　创伤净化过程的特点，各种动物不尽相同。马和狗以浆液性渗出为主，液化过程完全，胶原膨胀明显，清除坏死组织迅速，但易引起吸收中毒。牛、羊、猪以浆液—纤维素性渗出为主，液化过程较弱，是通过形成化脓性分离线使坏死组织脱离的，净化过程慢，但不易引起吸收性中毒。; 组织修复阶段的核心是肉芽组织的新生。它是由新生的纤维母细胞和毛细血管构成的。其中纤维母细胞是由伤口周围的原始结缔组织细胞分裂增生而来的，体积较大，细胞核也较大，呈椭圆形并有核仁。这种细胞在伤后的初期增生快，由伤口边缘及底部逐渐向中心生长。与此同时，有大量毛细血管混杂在纤维母细胞之间，自伤口周围向中心靠拢而产生伤口收缩，使创面缩小，有利于伤口愈合。　　肉芽组织除有纤维母细胞和毛细血管外，还有多少不定的嗜中性白细胞、巨噬细胞及其它炎性细胞，但无神经纤维，故肉芽组织本身并无感觉，触之不痛。　　; 健康肉芽组织呈红色，较坚实，表面湿润，呈颗粒状并附有很少的一层粘稠、灰白色脓性物，对肉芽组织起保护作用。肉芽组织是坚强的创伤防卫面，可防止感染蔓延，所以，诊疗创伤时，保护肉芽面不受损伤，合理选用促进肉芽正常生长的药物十分重要。 肉芽组织成熟过程，大约在伤后5～6d，增生的纤维母细胞开始产生胶原纤维，腔体变长，胞核变小变长。到2周左右胶原纤维形成最旺盛，以后逐渐慢下来，至3周以后胶原纤维的增生就很少了。此时纤维母细胞转化为长梭形的纤维细胞。与此同时，肉芽组织中大量毛细血管闭合、退化、消失，只留下部分毛细血管及细小的动脉和静脉营养该处。至此肉芽组织逐渐成熟为纤维织疤痕。肉眼观察疤痕为灰白色、硬韧。; 在肉芽组织开始生长的同时，创缘的上皮组织增殖，由周围向中心逐渐生长新生的上皮，当肉芽组织增生高达皮肤面时，新生的上皮再生完成，覆盖创面而愈合。当创面较大，由创缘生长的上皮不足以覆盖整个创面时，则以上述的疤痕形成，取代而告终。如此可能引起伤部的损伤和功能障碍。愈合的疤痕组织无毛囊、汗腺和皮脂腺。　　创伤在愈合过程中，可看到皮肤的缺损面有缩小现象，如在动物背腰部切除一小块皮肤，当肉芽面接近周围皮肤创缘高度时，创面发生迅速缩小过程，这称之为创伤收缩。特别是在肉芽面植皮后，创面缩小更为明显。皮下疏松结缔组织多和肌肉比较丰富的部位，创面收缩的多，反之则收缩的少。;;3.痂皮下愈合;细胞与创伤愈合;;;影响创伤愈合的因素;;五、创伤的处理;化脓创的病例讨论;手术创的处理;新鲜创???处理程序;化脓创的处理;肉芽创的处理;自家血封闭的作用;对于颜色发暗，血液供应不良的肉芽组织，可采用物理疗法，包括温敷，射线照射。 正常的肉芽：粉红色，颗粒状，触诊表面坚实，易出血，无疼痛（缺少神经纤维）。 如果肉芽生长过快，而周围的皮肤组织生