杨丹疑难病例讨论记录.docVIP

2015年手术室N3疑难病例讨论记录 姓名： 杨** 性别：女 年龄：69岁 科室：胸外科 住院号：761875诊断： 食管中段鳞癌 手术名称：胸腔镜下食管部分切除术+腹腔镜下胃部分切除术（管状胃）+胸内食管-胃颈部吻合术+胸腔闭式引流术 简称：食管癌微创根治术（全胸腹腔镜食道癌根治术）主持人：杜 芳(N2)主讲人：杨 丹(N3)记录人：李 建(N4)日期：2015年09月18日 时间16:30地点：十楼示教室 参加人员： N1 N2 N3 N4 讨论目的： 1、通过本例食管癌微创根治手术的配合，学习并掌握全胸腹腔镜食道癌根治术的概念及手术配合要点。 2、解决该患者手术过程中存在的护理问题、护理难点，确保护理措施落实到位。 3、制定该手术护理配合常规及手术安全防范措施。人员分工： 姓名担任工作学历职称/级别分工杜芳护士长本科护师/N2主持人、讨论总结杨丹护理质量本科主管/N3主讲人、分析总结张霄燕巡回护士本科护师/N2汇报病史、巡回配合王楠洗手护士本科护士/N2洗手配合周凡心脏手术组本科护师/N2护理诊断卢丽心胸组长本科护师/N2护理措施姚萍物资组长专科副高/N4物资提供一、汇报病史（张霄燕N2）： 病史资料：患者诉近期偶感胸骨后闷痛不适，无反酸，无明显梗阻，遂就诊于房县人民医院，于2015.6.12行电子胃镜报：食管距门齿27-29cm食管前壁见一不规则隆起性病变，表面溃烂，取病检2015.6.15结果回报示：低分化癌，倾向鳞状细胞癌，2015-6-22在我院肿瘤科行DC-CIK治疗，2015-6-29行奈达铂100mg+紫杉醇脂质体 200mg化疗一周期。平时多有呃逆症状，目前仍间断有呃逆症状，无烧心，无呕血，无畏寒、发热，今为求进一步手术治疗来我科，门诊以“食管癌”收入我科。 既往史：否认高血压，冠心病，糖尿病等病史，否认肝炎，结核及食物、药物过敏史。 查体：T36.6℃ P77次/分 R20次/分 Bp111/67mmHg，神志清楚，皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，颈动静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音4次/分，双下肢不水肿。 门诊资料：2015.6.12房县人民医院胃镜：食管距门齿27-29cm食管前壁见一不规则隆起性病变，表面溃烂，病检示：低分化癌，倾向鳞状细胞癌。 依据：老年女性患者，食管癌综合治疗后10天，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，胃镜：食管距门齿27-29cm食管前壁见一不规则隆起性病变，表面溃烂，病检示：低分化癌，倾向鳞状细胞癌。据此诊断明确。 鉴别：患者病理已明确，无需鉴别。 治疗计划： 1.完善相关检查； 2.拟行手术治疗。 手术过程（王楠N2） 手术日期：2015年07月28日 手术时间：6h 麻醉方法：气管内插管全麻静脉复合麻醉 手术体位：先侧卧位后人字仰卧位 手术经过：右上肺与胸壁粘连紧密，分离后，食管中段可触及一大小约3×3包块，质硬，食管旁可见肿大淋巴结,腹部探查未见明显异常。 手术步骤： 麻醉成功后，行右侧锁骨下静脉穿刺，建立中心静脉压监测。患者取左侧俯卧位，常规胸部消毒，铺单。第一切口选择右侧腋前线第八肋间，约2cm，为观察孔。第二、三切口选择右侧第五肋间腋前线(4cm)及第八肋间腋后线(2cm)，为操作孔，置入胸腔镜行胸内探查。 2、一次性腔内切割缝合器切断闭合奇静脉，纵行切开纵隔胸膜，游离胸下段正常气管至贲门。在食管带牵拉下，钝性剥离肿瘤和胸上及颈段食管，钝性剥离肿瘤和胸上段食管至胸廓入口。 3、用温盐水冲洗胸腔，检查无活动性出血，确切止血，清点纱布、器械无误，于右胸第八肋间腋前线置28＃胸管一根、腋后线置负压引流管一根后逐层关胸。 4、患者取仰卧“人”字位，全麻后，常规消毒、铺巾，腹部五孔法，建立气腹，置操作管鞘。游离胃大、小弯侧的胃网膜，使用超声刀分别切断闭合胃网膜左动脉、胃短动脉，使用一次性生物钛夹闭合、切断胃左动脉，保留胃网膜右动脉及胃右动脉。 5、取剑突下腹正中切口8cm，将食管自贲门口以下2cm处横断，使用一次性切割缝合器制作“管状胃”，将管状胃和食管残端缝线连接后，还纳入腹部，逐层关腹。 6、作左颈部切口，游离颈段食管，由颈部提出并切除胸部食管及肿瘤，将胃从食管膈肌裂孔拉出至胸腔。将颈部食管与胸胃经胸廓入口