陕西省医院等级评审复审标准三级综合医院基本指标.docVIP

附件1： 陕西省医院等级评审（复审）标准 三级综合医院基本指标 医院在符合原卫生部印发的《三级综合医院基本标准》要求的基础上，同时达到下列十五项指标，否则不予现场评审（复审）。 评审项目标准检查方法检查结果是否达标一、床位规模1.急诊抢救床位数≥5张。 2.重症医学科（含所有专业ICU）的床位数占医院实际开放床位数比例： 甲等医院≥5%；乙等医院≥2%。1.查有关文件 2.查医院统计数据资料 3.实地考查1.核定床位= 张 2.实际开放床位= 张 3.急诊抢救床位= 张 4.重症医学床位= 张是□ 否□二、房屋设置1.每床建筑面积（医疗用房）≥90㎡。 教学医院每床建筑面积（医疗用房）≥100㎡。 2.病房每床净使用面积≥6㎡。1.实地考查 2.查看医院文件1.医院总建筑面积= ㎡ 每床位建筑面积= ㎡ 2.病房每床净使用面积= ㎡是□ 否□三、设置科室1.必须设置科室：院前急救、儿科、产科、传染科、老年病科、康复科、口腔科、精神卫生科。 2.按照卫生计生行政部门要求，依据标准设置结核病等传染病专病区或/和定点门诊。 3.按照卫生计生行政部门要求开展食源性疾病监测工作。 4.传染病疫情报告及时率和准确率100%。1.实地考查 2.查看卫生计生行政部门文件 3.查看医院文件1.公共卫生科室设置 有□ 无□ 2.定点病区/定点门诊设置 有□ 无□ 3.按要求开展食源性疾病监测工作 是□ 否□ 4.传染病疫情报告及时率和准确率100% 是□ 否□是□ 否□四、人力配置1.卫技人员配备： （1）卫技人员∶实际开放床位≥1.2∶1 （2）医师∶实际开放床位≥0.25∶1 （3）护理人员：实际开放床位≥0.65:1 2.临床科室卫生技术人员职称配备： （1）每临床科室医生职称具备主任医师数≥1名。 （2）临床科室主任为主任医师以上职称比例≥90%。 3.临床药师≥5名。 4.临床营养师≥2人。1.查人事部门资料 2.实地考查1.卫技人员∶实际开放床位= 2.医师∶实际开放床位= 3.护理人员:实际开放床位= 4.每临床科室医生职称具备主任医师数= 5.临床科室主任为主任医师以上职称比例= 6.临床药师人数= 7.临床营养师人数=是□ 否□五、工作效率平均住院日 ≤10天。1.实地考查 2.查看有关文件 3.查看有关记录平均住院日= 天是□ 否□六、医院感染控制1.医院有感控组织机构，三级网络健全。 2.专职人员配备：每500张床位至少配备3名专职医务人员，每增加250张床位增加1名。 3.院感培训每年≥4次，每季度至少一次。 4.医院感染监测： （1）全院综合性监测≥2年；开展目标性监测，持续时间≥6个月。 （2）医院感染患病率调查≥1次/年；现患率≤10%；一类切口手术部位感染率≤0.5%。 （3）消毒灭菌效果监测合格率达到100%。 5.重点部门（手术室、供应室、内镜室、重症监护室、血液净化室、新生儿室、产房、急诊科、感染性疾病科、口腔科、检验科、输血科等部门）符合国家要求： （1）内部布局合理，功能分区明确，标识清楚； （2）清洁、消毒、隔离设施按要求配置； （3）人员资质符合要求； （4）重复使用的医疗器械均达到相关消毒、灭菌要求，内镜等医疗器械数量与诊疗人次相符； （5）一次性使用无菌医疗用品的采购、管理规范，回收处理严格执行《医疗废物管理条例》相关规定。1.实地考查 2.查看有关文件 3.查看有关记录1.医院感控三级网络是否健全 是□ 否□ 2.实际开放床位数= 张 感控专职医务人员= 名 3.院感培训= 次/年 每季度至少1次（是□ 否□） 4.全院综合性监测时间 （ 年 月 日至 年 月 日） 目标性监测时间 （ 年 月 日至 年 月 日） 医院感染患病率调查 次/年 医院感染现患率= 一类切口手术部位感染率= 消毒灭菌效果监测合格率= 5.重点部门布局合理（是□ 否□） 感控设施齐全（是□ 否□） 人员资质符合要求（是□ 否□） 内镜等医疗器械清洗、消毒或灭菌时间与实际诊疗人次相符（是□ 否□） 一次性无菌医疗用品院内流通环节规范（是□ 否□） 是□ 否□七、患者负担 门诊、住院病人次均医药费用增长不超过所在地年度居民消费价格指数（CPI）。 查统计报表1.前一年度门诊病人次均医药费用增长率= 2.前一年度住院病人次均医药费用增长率= 3.前一年度所在地年度CPI=是□ 否□