修毕师资职前教育证明书申请表-国立台南大学.doc

國立臺南大學修畢(新制)師資職前教育證明書申請表 （本表各項內容如有偽填願負法律之責任） 　申請日期：　　年　　月　　日　　　　 編號： 申請人 姓 名 身分證 號 碼 出生日期 年 月 日 電話 (含手機) (H) (手機) 通訊地址 申請類別 □ 國民小學 □中等學校(國、高中) □國中 領域 □高中 科 科 □高職 科 科 ※相片浮貼處 □特殊教育□國民小學，身心障礙類 ※相片全張粘貼處 □ 幼 稚 園 各階段修習狀況 修畢學程課程 實習年度 實習學校(請書寫全名) 畢業科系(所) 畢業證書年月字號 年 年 縣(市) 學校 年 月 日 字第 號 已修學分數 項 目 教育專業科目 專 門 科 目(限中等學程 填寫) 實習成績 合計 修畢教育學程證書 年月字號 自審 學分 學分 分 學分 年 月 日 ( )南大師培　 字第 號 審核結果 學分 □符合 □不符 學分 □符合 □不符 □符合 □不符 學分 □符合 □不符 申請人簽名 承辦人 □實習成績及格 分 □實習成績不符合規定 綜合業務組 組長 師資培育中心 主任 校長 備註：本申請書請檢附二張最近三個月內二吋半身脫帽照片，每張照片後方請寫上個人姓名及身分證字號。一張全貼，另一張浮貼。 □ 自行領取者，請打勾。 □ 寄回者，請打勾，並附上32元之A4大小之回郵信封(記得填寫姓名與住址)。