健康诊断申込书-岸和田商工会议所.doc

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※各項目の記入と受診希望項目に○をつけて下さい。 ※腫瘍マーカー受診希望の場合は「受診希望項目」と「オプション(腫瘍マーカー)受診希望項目」の両方に○をつけて下さい。 ※左記の事業所の電話番号?FAX番号?担当者名も必ずご記入下さい。 岸和田商工会議所  FAX 072-436-3030 健 康 診 断 申 込 書 事業所名                     電  話   (   )  eq \o\ad(所在地,    )                      eq \o\ad(FAX,    )   (   ) 代表者名                     担当者名                                                     名   前フリガナ性 別生年月日年 齢受診希望項目オプション(腫瘍マーカー)受診希望項目1男?女S HA?A+B?A+C?A+B+C?CD+E?D+F?E?F2男?女S HA?A+B?A+C?A+B+C?CD+E?D+F?E?F3男?女S HA?A+B?A+C?A+B+C?CD+E?D+F?E?F4男?女S HA?A+B?A+C?A+B+C?CD+E?D+F?E?F5男?女S HA?A+B?A+C?A+B+C?CD+E?D+F?E?F6男?女S HA?A+B?A+C?A+B+C?CD+E?D+F?E?F7男?女S HA?A+B?A+C?A+B+C?CD+E?D+F?E?F8男?女S HA?A+B?A+C?A+B+C?CD+E?D+F?E?F9男?女S HA?A+B?A+C?A+B+C?CD+E?D+F?E?F10男?女S HA?A+B?A+C?A+B+C?CD+E?D+F?E?F  会員?非会員のどちらかに○をして下さい。             会 員 ? 非会員                     記入欄が足りない場合は、人数分をコピーして下さい。 岸和田商工会議所  FAX 072-436-3030 特 殊?有 機 溶 剤?有 害 物 診 断 申 込 書 事業所名                     電  話    (   )  eq \o\ad(所在地,    )                      eq \o\ad(FAX,    )    (   ) 代表者名                     担当者名                                                       検査項目受診料(税込み)受診者名受診者名受診者名受診者名1塵 肺  ?  石 綿各4,2202鉛7,8903キシレン3,2404トルエン6,9205I I Iトリクロルエタン3,2406クローム酸4,3207マンガン4,3208シアン4,3209酢酸プチル3,35010MEK(???????????)3,89011トリクロル酢酸1,41012酢酸エチル2,70013アセトン4,22014カドミュウム6,81015特化則7,83016????????+特化則14,53017?????????+特化則15,280  ※「ジクロロメタン」と「エチルベンゼン」は、「特化則」を合わせて受診していただくことになっております。

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