台北醫學大學圖書館借書證申請單.doc

臺北醫學大學圖書館閱覽證申請單 借閱證號門禁辨識號有效期限年 月 日申請日期年 月 日領證日期年 月 日領證簽收 請填寫並勾選灰底字部份欄位 申 請 人 姓 名 身分證號照片黏貼處所 屬 體 系□北醫大學 □北醫附設醫院 □萬芳醫院□校友 □其他 □雙和醫院所屬單位 (科部處室)職稱Email電 話 通訊地址□□□流通系統讀者類型代號：戶籍地址□□□流通系統讀者代碼3：本校聘任 ※請勾選申請類別 或合作期限年 月 日 至 年 月 日止門禁系統類別代碼： 申請借書證類別檢 附 證 件申 辦 費 用合計金額承辦人校內專任教師 校內兼任教師 校內專任職員 校內約聘職員 □ 研究助理□有本校服務證僅須資料建檔者 □服務證影本(確認是否已有門禁識別號)□新辦、建檔免收費用 □續辦附舊證免收費一吋近照一張 身分證正本備查 □身分證影本 □ 聘書正本備查 □聘書影本□補辦費用新台幣伍拾(50)元整 收據編號：附醫職員 萬芳職員 雙和職員有醫院員工證僅須資料建檔者 醫院員工證影本(確認是否已有門禁識別號)□新辦、建檔免收費用 □續辦附舊證免收費一吋近照一張 服務證或聘書正本備查 服務證或聘書影本□補辦費用新台幣伍拾(50)元整 收據編號：書香志工一吋近照兩張 身分證影本 身分證正本備查新辦免收費用 □續辦附舊證免收費補辦費用新台幣伍拾(50)元整 收據編號：退休教職員工 於 年 月退休一吋近照一張 退休證件影本 退休證件正本備查新辦免收費用 □續辦附舊證免收費補辦費用新台幣伍拾(50)元整 收據編號：校友 於 年 月畢業□一吋近照兩張 □畢業證書影本(或校友中心開立之校友證明) □畢業證書正本備查(或校友證明)保證金新台幣伍仟(5000)元整 收據編號： 工本費新台幣壹佰(100)元 收據編號： □ 圖書館之會員一吋近照兩張 身分證影本 身分證正本備查 若為育成中心廠商請附證明(免繳保證金及年費)續辦免繳保證金 (原收據編號： ) 續辦附舊證免收辦證費 保證金新台幣伍仟(5000)元整 收據編號： 年費新台幣貳仟(2000)元整 收據編號： 工本費新台幣壹佰(100)元 收據編號：補辦費用新台幣伍拾(50)元整 收據編號： 流通系統建檔人員: 年 月 日館員查核簽章：門禁系統建檔人員: 年 月 日 退保證金退款審核當事人舉列收據第二聯 □當事人於會二簽章 □當事人繳回本館借書證 查無欠書欠款可全額無息退新台幣伍千元整 查有欠書欠款(扣新台幣________元整)，可全額無息退新台幣____________元整。 清除門禁及流通系統記錄，證件作廢館員： 年 月 日※申請人需同意依本館相關規定辦理借還書。 ※如您未攜帶照片,本校附醫急診室對面即有快照店家可提供快照服務。 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _