治疗感染性骨不连的新方法.docVIP

治疗感染性骨不连的新方法 骨与关节感染是目前骨科医生需要面对的最为棘手的问题之一。这类病例的治疗本身非常复杂，且往往同时又伴有需要长期治疗的合并症。尤其是存在节段性骨缺损、复杂的感染病史、伤口或骨愈合不良的病例，治疗起来就显得更为困难。 虽然治疗骨或关节置换感染的外科治疗手段很多，但业内在最终的理想治疗方法上仍存在争议。植入抗生素骨水泥是其中一种已被证明了的治疗方法，它可以局部释放高浓度抗生素的同时减小全身副作用，从而有效的治疗骨髓炎和假体周围感染。 创伤后骨髓炎的治疗较为复杂，它需要取出所有的失活组织、充填死腔、获得的足够的软组织覆盖、使骨折端或骨不连处获得稳定，并给予抗生素。早在上世纪?70?年代，抗生素骨水泥就被用于充填死腔，到了上世纪?80年代，抗生素的聚甲基丙烯酸甲酯串珠也得到了广泛使用。而到了?90?年代，抗生素骨水泥涂层棒开始应用于临床。虽然抗生素骨水泥涂层棒的使用会受到其尺寸匹配的影响，但近来的研究发现，这种方法在慢性骨髓炎和感染性骨不连方面可以获得确切的疗效。也有研究认为，抗生素骨水泥的占位器也可获得类似的治疗效果。 抗生素骨水泥涂层棒可以再提供稳定性的同时，在感染区域释放高浓度的抗生素，也因为无需使用外固定而减少了出现感染、疼痛和瘢痕形成的可能。来自美国巴尔的摩西奈医院肢体延长国际中心的?J. Conway, MD?等对使用抗生素骨水泥涂层棒的感染病例进行了回顾性研究，并对骨愈合、感染清除和包括截肢在内的并发症情况进行了评估。 从?2002?年至?2013?年，共有?155?例因为感染性骨不连、关节融合或节段性骨缺损而使用了抗生素骨水泥涂层棒，最终纳入?110?例，其中男性?70?例，女性?40?例，平均年龄?49.2?岁，合并症包括糖尿病、吸烟和病理性肥胖。 根据患者术前诊断分为?2?组，A?组?67?人为感染性关节融合病例，其中?36?人因全膝置换失败、31?人因踝?/?后足融合而选择行关节融合术，平均年龄?57?岁，其中?29?人存在节段性骨缺损，缺损的长度平均?6.78cm，17?例的细菌培养未获得明确的阳性结果，但存在持续伤口渗出和??液中炎性指标的持续升高。培养结果中最常见的耐甲氧西林金葡菌?23?例，多重感染?15?例（表?1）。 B?组?43?人为长骨骨不连，其中胫骨?25?例，股骨?18?例，平均年龄?37.2?岁，23?例存在骨缺损，平均缺损长度4.7cm，10?例病原菌培养未获得阳性结果，培养最常见的耐甲氧西林金葡菌?15?例，多重感染?18?例（表?1）。 表?1?病原菌培养结果 A?组首次手术的成功率为?38/67（57%），29/67（43%）因为感染或骨不连需要再次手术，至末次随访时，有5?例需要截肢，总保肢率?62/67（93%）。骨缺损的病例中，13/29（45%）需要再次手术，平均缺损长度7.2cm。?????? B?组首次手术的成功率为?26/43（60%），17/43（40%）因为感染或骨不连需要再次手术，末次随访时的保肢率为?43/43（100%），骨缺损的病例中，93%?需要再次手术，平均缺损长度?5.4cm。 图?1?抗生素骨水泥涂层的后足融合棒，已钻取远端交锁钉孔，但因为会引起骨水泥层的轻微碎裂，因此并不将钻孔作为常规处理。 图?2?正位片（a）提示术前胫骨存在慢性感染性骨不连；（b）术中可见胫骨骨髓炎；（c）术后正位片可见已行腓骨截骨，并有定制的抗生素骨水泥涂层后足融合棒跨越了骨缺损区，同时内翻畸形获得的矫正。 作者认为??使用抗生素骨水泥涂层棒在有效释放抗生素的同时，为骨愈合提供足够的稳定性。节段性骨缺损的治疗存在一定难度，这类病例需要首先植入带交锁的抗生素骨水泥涂层棒来去除感染并获得的稳定，再二期行植骨手术。虽然总的并发症发生率为?12%，即有?5?例需要截肢，但考虑到这类病例治疗本身的复杂性，作者认为这是可以接受的。