必威体育精装版住院期间病历排序.docVIP

必威体育精装版住院期间病历排序（运行病历）(一)体温单（按日期先后倒排）(二)长期医嘱单（按日期先后倒排）(三)临时医嘱单（按日期先后倒排）(四)入院记录(五)住院记录（学生或者2年以内住院医师书写的大病历）(六)病程记录（按日期先后排列）(七)术前讨论记录(八)麻醉术前访视记录(九)会诊记录（按会诊日期先后排列，未会诊时放在体温单之前）(十)手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，手术安全核查记录，手术清点记录，手术记录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术同意书等。(十一)知情同意书顺序为输血治疗知情同意书，特殊检查、特殊治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。(十二)特殊治疗记录单(十三)特殊检查、特殊治疗审批表(十四)检查报告单排列顺序为心电图、B超、放射科报告单，内窥镜报告单，病理报告单等。（同一类型的检查报告单按检查日期先后排列）。(十五)检验报告单按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。(十六)护理记录单，排列顺序为入院护理评估单，一般护理记录，重症护理记录，其它护理相关记录单（同一类型记录单按日期先后排序）。(十七)住院病案首页(十八)入院证(十九)门诊病历(二十)其它：外院资料，临床路径表单等 出院病历排列顺序?　　（1）病历首页。?　　（2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。?　　（3）住院病历或入院记录。?　　（4）专科病历。?　　（5）病程记录。?　　（6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。?　　（7）会诊申请单。?　　（8）责任制护理病历。?　　（9）临床护理记录单（顺序）。?　　（10）特殊检查报告单。?　　（11）检验报告单。?　　（12）医嘱单（顺序）。?　　（13）体温单（顺序）。?　　（14）住院病历质量评定表。?　　（15）以前住院病历。?　　（16）死亡病人的门诊病历。?　　按上述顺序排??后，应复查每页一般项目是否填全；遗漏的应补填。 医嘱书写管理　　一、医嘱和医嘱单的书写内容　　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。　　（一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。　　（二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。　　（三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。　　（四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱.　　（五）医嘱单种类：　　1、长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。　　2、临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。　　3、备用医嘱－－又叫预测医嘱，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。　　（六）医嘱书写顺序：　　1、长期医嘱：　　第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理　　第二项 护理级别，如一级护理，二级护理　　第三项 饮食，如普食，半流食　　第四项 病重病危，如一般疾病不用写　　第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床　　第六项 特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入　　第七项 各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。　　2、临时医嘱：按处理的时间顺序书写。　　长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。　　（七）医嘱单书写要求　　⑴、医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与未尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。　　⑵、同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。　　⑶、长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。一般宜在上午10时前可开出，然后集中处理，如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。　　⑷、临时医嘱：有效时间24小时以内。临时