家庭签约服务协议.docVIP

 PAGE 10 社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书 甲方：******区 中心 站 乙方（家庭成员代表）： 家庭电话： 住址： 家庭健康档案号： 甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生式服务团队。 团队成员： 固定电话： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定： 一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务： 签约居民可在享受《国家基本公共卫生服务规范2011年版》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的6类个性化的服务和优惠措施： 1、个人健康评估及规划。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。 2、“健康信息早知道”。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。 3、“分类服务我主动”--根据居民健康状况和需求，重点是老年人、慢性病人，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。 4、“贴心服务我上门”--对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。 5、对于65岁以上老年人、高血压、糖尿病、孕产妇到签约单位做血常规、尿常规、肝功、肾功、血糖、血脂、心电图、B超、X线检查享受相应检查费用的8.5折。（现金支付，不刷卡） 6、对35岁以上居民提供中医体质辨识及养生保健指导，并可联系您的中医家庭保健医生进行咨询。 二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。 本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。 甲方（盖章）： ?????????????????????????????? 乙方： ? 年??? 月??? 日?????????????????????? ??????????????? 年??? 月??? 日 解约时间： 解约原因： 甲方确认： 乙方确认： 签约家庭成员： 姓名性别年龄与户主关系身份证号健康情况联系电话服务团队成员： 队长联系电话成员联系电话成员联系电话成员联系电话 中医指 HYPERLINK /view/61891.htm \t _blank 中国传统医学，是研究人体 HYPERLINK /view/707622.htm \t _blank 生理、 HYPERLINK /view/953210.htm \t _blank 病理以及疾病的 HYPERLINK /view/135993.htm \t _blank 诊断和防治等的一门学科。 认为人是自然界的一个组成部分，由 HYPERLINK /view/188.htm \t _blank 阴阳两大类物质构成，阴阳二气相互对立而又相互依存，并时刻都在运动与变化之中。在正常 HYPERLINK /view/707622.htm \t _blank 生理状态下，两者处于一种动态的平衡之中，一旦这种动态平衡受到破坏，即呈现为 HYPERLINK /view/1901781.htm \t _blank 病理状态。而在治疗疾病，纠正 HYPERLINK /view/188.htm \t _blank 阴阳失衡时并非采取孤立静止的看问题方法，多从动态的角度出发，即强调“恒动观”。认为人与自然界是一个统一的整体，即“天人合一”、“天人相应”。人的生命活动规律以及 HYPERLINK /view/50819.htm \t _blank 疾病的发生等都与自然界的各种变化（如季节气候、饮食运动、地区方域、昼夜晨昏等）息息相关。因此在 HY