03骨盆及髋臼骨折.docVIP

第三节 骨盆及髋曰骨折 一、骨盆骨折 骨盆骨折虽不如四肢骨折多见，仅占全身骨折的1.5%左右，但损伤出血多，创伤反应大且后果严重，其中开放性骨盆骨折死亡率为30%?50%，闭合性为10%?30%，因此必须髙度重视。 【临床表现】 1.多为高能量创伤所致，如高处坠落伤或车祸伤。 2.伤后骨盆处疼痛，不能翻身、站立。 3.常伴有失血性、创伤性休克。 【诊断】 1.有明确的外伤史，且多为高能量暴力损伤所致，常合并全身多发损伤。 2.局部肿胀、淤血、疼痛，骨盆挤压及分离试验阳性。常合并血尿或会阴流血，可见会阴、腹股沟等处皮下瘀斑，可有下肢感觉障碍与运动障碍。 3.X线平片可显示骨盆骨折及其移位情况。应力X线检查有助于判断骨折稳定程度，CT检查及三维重建可明确骨盆骨折类型并避免遗漏。伴神经损伤症状时，可行腰骶部MRI检查，以排除脊髓神经根损伤、压迫。 【治疗原则】 首先是治疗危及生命的内脏损伤及出血性休克等并发症，其次才是处理骨折。 1.并发症治疗 （1）出血性休克：一般应输血、快速补液，若快速输血900ml以上仍不能维持血压，或血压进行性下降者可先结扎髂内动脉，再找出血原因，然后再作进一步处理。同时采用其他抗休克措施，如休克卧位、穿抗休克裤、保温、吸氧、镇静等，也可经血管造影后，行动脉栓塞等。 （2）膀胱破裂及尿道损伤：膀胱破裂应手术修补，尿道断裂可行尿道会师术，然后定期扩张尿道。 （3）神经损伤可先保守治疗，必要时手术探查。 （4）直肠肛管损伤：彻底清创、修补、引流，行暂时性结肠造瘘，同时合理使用抗生素。 （5）女性合并生殖道、尿道损伤，应及时修补。 2.骨折治疗 （1）非手术治疗 ①骨盆环未完全断裂，如同侧耻骨上下支骨折，耻骨联合分离无明显移位者；或单处骨盆骨折如髂骨翼、一侧耻骨支、坐骨支、骶骨、尾骨骨折或撕脱骨折者。无并发症，可卧床4周左右后下地行走。 ②骨盆环完全断裂者，且有明显移位或骶髂关节脱位，可作骨盆兜悬吊牵引。 （2）手术治疗 ①耻骨联合分离、骨折移位明显者可复位后手术内固定，骨折牵引复位疗效不理想亦可考虑手术治疗。 ②髋臼骨折无移位及???臼顶骨折以外的1度脱位可牵引复位3周，以后更换为石膏三角裤。 ③2度以上脱位的前、后柱骨折，先尽早牵引，一周后再选择相应的手术方式。 ④骨盆损伤移位明显、不稳定者可先用骨盆兜或双侧胫骨结节牵引加以纠正，对复位不佳、稳定性差及晚期病例，可行双侧或单侧骶髂关节融合术及耻骨联合缝合术。 二、髋臼骨折 髋臼骨折根据损伤部位可分为后柱、前柱、前壁、后壁骨折、横行骨折及复杂骨折组合。常伴髋关节中心性脱位。 【临床表现】 1.疼痛较广泛，局部肿胀、皮下瘀斑及压痛均极为显著。 2.关节脱位时，患侧髂后上棘较健侧明显凸起，并较健侧为高，与棘突间距离也较健侧缩短。 3.并发症 腹膜血肿、尿道或膀胱损伤、直肠损伤、神经损伤等。 【诊断】 1.明确的外伤史。 2.患侧疼痛、肿胀、皮下淤血，活动障碍。股骨头突入盆腔明显者，有患肢短缩。 3.X线检查可确立髋臼骨折的类型。 4.CT检查及三维重建可清晰显示髋臼损伤后的立体形状，为手术提供立体直观的指导。 【治疗原则】 目标：恢复髋关节运动功能，避免创伤性关节炎发生。 1.无移位髋臼骨折，如髋臼横行骨折（累及前后柱）、轻微移位的二柱骨折，可采用非手术疗法。 2.有移位者，切开复位内固定为首选。 3.陈旧性复杂多发骨盆骨折者，需行人工全髋关节置换术。