病例讨论(损伤).docVIP

姓 名：黄先军 出 生 地：四川达县 性 别：女 职 业：其他 年 龄：34 入院日期：2008-7-31 民 族：汉族 记录日期：2008-7-31 婚姻状况：未婚 病史陈述者：患者本人 病例1 主 诉：外伤致左侧面部塌陷、张口受限9小时。 现病史：患者于今日凌晨03：00因与他人吵架，不慎被外物击伤左侧面部，致左侧面部塌陷，张口受限。当时无昏迷，局部无出血。未行治疗。 既往史：平素体格健康。系统复习无可记述。否认肝炎、结核等传染病史。1987年因“阑尾炎”于四川达县人民医院行“阑尾切除术”，术后恢复良好。2001年因“宫外孕”于我院行手术治疗，术后恢复良好。无输血史，无外伤史。否认药物过敏史，无中毒史。无寄生虫接触史。预防接种史无遗漏。 个人史：出生于原籍，24岁来京居住至今。无疫水接触史及疫区生活史。无化学性、放射性物质接触史。偶尔吸烟，无饮酒等其他不良嗜好。无婚育史，月经史：16，3～4/30，2008年7月29日。 家族史：父母健康。2哥3姐体健。否认家族性、遗传性疾病。 体 格 检 查 体温36.7℃，脉搏71次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg。 胸部、腹部、脊柱、四肢、神经反射正常。 专科检查 颜面失对称，左侧颧弓部塌陷，局部肿胀明显，无淤血。触诊压痛明显，可触及颧弓骨折断端向内移位。双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，无复视，粗测视力正常。无面瘫征。张口受限，张口度约1cm，无偏斜。恒牙列，27残根，口腔卫生尚可，咬合关系良好。口内未见异常隆起。口腔前庭沟无变浅。双侧腮腺导管口无红肿、分泌通畅。口腔黏膜无糜烂、破溃、出血。因张口受限，咽部及扁桃体未查。双侧颌下、颈部、颏下未触及肿大淋巴结。 思考题： 1．请对此病例做出诊断并提供诊断依据？ 2．此病例还需做什么检查，可以行哪些治疗方式？ 3.如果行口内切开复位治疗，可采取什么麻醉方式，该如何选择手术入路，手术过程中应该注意些什么，术后注意事项有哪些？ 答：1.诊断：左侧颧弓骨折 诊断依据：颜面失对称，左侧颧弓部塌陷，局部肿胀明显。触诊压痛明显，可触及颧弓骨折断端向内移位。张口受限，张口度约1cm。 2.检查：X线片（华氏位）、三维CT重建 治疗方式：①巾钳牵拉复位 ②颧弓单齿沟切开复位 ③口内切开复位 ④颞部入路 ⑤面部小切口进路 ⑥头皮冠状切口复位固定法 3.麻醉方式：局麻（眶下孔阻滞麻醉） 手术入路：①前庭沟入路 ②下颌支前缘入路 术中注意：勿损伤面神经，保持呼吸道通畅 术后注意：防止伤区再度受压，尤其夜间睡眠后注意，避免伤区再次受到撞击 病例2 姓 名：张磊 出 生 地：天津 性 别：男 职 业：武警战士 年 龄：18岁 入院日期：2008-8-8 民 族：汉族 记录日期：2008-8-8 婚姻状况：未婚 病史陈述者：患者本人 主 诉：不慎平地摔倒、下巴着地，致口面部出血、肿痛、不能咬合2小时。 现病史：患者于2小时前，不慎平地摔倒，颏部着地，致口面部出血、肿痛、颏部撕裂伤，不能咬合、张口受限。患者当时无昏迷，无恶心、无呕吐，无鼻腔和外耳道出血。被送往我院就诊，在急诊科排除颅脑损伤，给予颏部伤口清创缝合后转往我科治疗。 既往史：平素身体健康。否认肝炎、结核等传染病史。否认其他系统性疾病史。无手术及外伤史。无输血史。无药物过敏、中毒史。无寄生虫接触史。预防接种史无遗漏。 个人史：生长于原籍至今，无外地居留史。无疫水接触史及疫区生活史。无化学性、放射性物质接触史。无吸烟、饮酒嗜好。 家族史：父母健康。否认遗传病家族史。 体 格 检 查 体温 36.3℃， 脉搏 64次/分， 呼吸 16 次/分， 血压 110/90 mmHg。 胸部、腹部、脊柱、四肢、神经反射正常。 专科检查 颜面尚对称，眶周、下颌骨体部下缘和眶颧区未触及台阶。下唇黏膜、颏下缘皮肤见2cm裂伤（已缝合）。无上、下唇及眶下区麻木和感觉异常。张口受限、张口度约1cm，恒牙列。咬合关系紊乱，双侧后牙早接触，前牙开合。双侧颞下颌关节区压痛，患者不愿张口关节动度无法检查。颌下、颈部、颏下未触及肿大淋巴结。 思考题： 1．请对此病例提出诊断并提供诊断依据，需要与哪些疾病鉴别诊断，如何鉴别？ 2．此病例还需做什么