牛津精神病学第16章_精神病学和一般医学.docVIP

第十六章 精神病学与一般医学 第一节 概述 本章涉及在初级医疗机构或综合医院患者中常见的精神障碍和躯体疾病同时发生的情况。也包括严重程度尚未达到诊断标准的心理症状，这些心理症状也可导致严重的病态，以至耗费了更多的医疗服务。心理问题的确不容忽视： 病情严重者可能有必要接受精神科治疗；轻度障碍者给予简单措施即可缓解 慢性内科疾病患者伴有精神障碍会明显降低日常生活质量 心理问题是导致内科治疗依从性差和不恰当使用医疗服务的常见原因 心理问题与促发和加重内科疾病的行为和生活方式有关(例如吸烟、过量饮酒、体力活动的减少) 当必须对以上精神障碍给予治疗时，通常由治疗躯体疾病的临床医生作为整体医疗的一部分给予提供。然而，更严重的精神障碍则需要由精神病学家和心理学家进行处理。 一、流行病学 在普通人群中，躯体疾病和躯体症状导致精神障碍的患病率增加(Wells等1988；Kroenke 和Price 1993)。世界卫生组织(WHO)曾对14个国家初级医疗机构的患者进行了协作研究：所有中心的研究结果显示躯体症状和精神障碍之间有极其显著的相关性，尽管对疾病及其处理有着不同的文化见解。中、重度的躯体疾病可伴发精神障碍，同时，众多医学难以解释的症状(例如那些显然没有足够的病理学基础的症状)和精神障碍之间也存在线性关系。医学难以解释的症状比那些能够以躯体疾病解释的症状更为常见，医学可解释和非医学可解释的躯体症状常同时存在(Kisely和Goldberg 1996; Simon等 1996; Kisely等 1997; G.Simon 2000)。 有关综合医院住院患者、门诊患者和急诊室患者的众多研究均发现躯体疾病和精神障碍之间的相关性。例如，对内科患者的调查显示有四分之一以上的住院患者有精神障碍。这些障碍的发生率和性质取决于患者的年龄、性别和收住何种专科病房。例如，情感障碍和适应障碍更常见于老年人；饮酒问题则常见于青壮年。心理问题在急诊室、妇产科诊室以及内科门诊均十分常见。器质性精神障碍常见于老年病房；饮酒问题常见于肝病专科。 二、非专科的处理 认知 有许多证据表明初级医疗机构的医生经常未能认识到躯体疾病患者所发生的精神障碍(Goldberg和Huxley 1980)。与此种情况相类似的是，内科和外科病房患者的精神障碍也常常被忽略。晚近的研究证实，在综合医院的患者中，很多情感障碍、器质性精神障碍以及大部分饮酒问题均未被发现。对心理问题的认识取决于意识到其临床重要性、并愿意进行全面的筛查提问以及必要时作进一步的询问。如果临床医务工作者具有解释和应用筛查结果的技能，心理问题筛查工具可起到一定的作用。 无论是在初级医疗机构，还是在综合医疗机构，躯体疾病的心理治疗大多由医生及其临床工作组来进行，而并非精神病学家。所以，重要的是医护人员和其他专业工作人员具有自己制定合理的干预方案和鉴别哪些患者需要专家治疗的知识和技能。他们也必须意识到，对于任何群体而言，替代疗法和补偿疗法的确是值得考虑的(Deihl和Eisenberg 2000)。跨文化研究广泛关注不同文化采用传统治疗方法的态度和临床实践上的差异。 讨论病情、拟定医嘱、收集资料、主动询问患者有关疾病的信念和担忧、与亲属沟通以及乐于为有更多需求的少数患者给予更多的关照是综合医疗措施的各个组成部分。在此过程中，护士和其他临床工作人员能够起到主要作用，但本章所讨论的专业性问题可能需要精神病学或临床心理学专科的干预。 三、本章结构 本章涉及了在专栏16.1中的关于心理因素和躯体疾病关系的大部分内容。但在阅读时需结合其他章节，尤其是分离性障碍和躯体形式障碍，神经精神疾病，自杀和自杀企图等。特别要加以提示的是，对那些医学难以解释症状，被分为在本章中进行说明的主要部分，以及在第十章中根据DSM和ICD分类为躯体形式障碍的有关章节。 专栏16.1 心理因素和躯体疾病的关系心理因素影响躯体疾病的发生和病程 心理因素与难以解释的躯体症状(见第十章) 躯体疾病所致的精神障碍： 痴呆，谵妄以及其他认知障碍(见第十四章) 药物副反应 应激相关，焦虑，情感障碍(见第八、九和十一章) 偶然同时发生的精神和躯体障碍 伴有躯体并发症的精神问题： 自杀和故意自伤(见第十七章) 酒精和其他物质滥用(见第十八章) 进食障碍(见第十五章)第二节 精神障碍和躯体疾病偶然并存 精神障碍和躯体疾病经常各自独立发生，而后产生相互影响。精神障碍可影响患者对躯体症状的反应，以至给医疗处理带来更多的问题。例如，进食障碍很有可能使糖尿病的治疗复杂化；抑郁是导致心肌梗塞死亡率和发病率增加的危险因素(见第491页)。焦虑和抑郁也是影响患者内科治疗依从性的危险因素(DiMatteo 等2000年)。 另一方面，躯体疾病有可能加重精神障碍。躯体疾病的存在是初级医疗机