201512-急性冠脉综合征(ACS)的诊治进展 石.pdf

急性冠脉综合征（ACS）的 诊治进展 石 平 2015年12月 1 2 急性冠脉综合征（ACS）是指心肌缺血 引起的一组临床综合征，包括： ·急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI） ·急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI） ·不稳定型心绞痛（UA） ·猝死 3 目前我国心血管病发病及死亡率攀升，估计 5个成年人中就有1个患心血管病，而急性心肌 梗死（AMI）死亡率总体亦趋上升趋势，尤其农 村AMI死亡率大幅超过城市。 4 心肌缺血的病理基础是由于冠状动脉粥样 硬化斑块不稳定或纤维帽破裂，继发完全或不 完全闭塞性血栓形成。 据统计，全球每年至少有2000多万人死于 ACS，是成年人猝死的主要原因。 5 有关诊断方面的衍变 ——分型的变化 过去：冠心病分为心绞痛型、心肌梗死型、 心力衰谒型，心律失常及猝死型五型 现在：冠心病分为稳定型心绞痛（劳累型心绞痛） 急性冠脉综合征（ACS） 6 ? 传统将ACS分为：不稳定型心绞痛 非Q波型AMI， Q波型AMI 不利于指导ACS的救治 7 新分类： ST段抬高型ACS，即AMI（冠脉堵塞） ACS 非ST段抬高型ACS 非ST段抬高型MI （冠脉不完全堵塞） 不稳定型心绞痛UA 猝死 主要观察心肌损伤标志物是否显著升高，判断是否存在AMI 8 2015年国家发布的“STEMI救治方案”规 定：在接到ACS患者或目击者呼叫后，应迅速启 动院前急救系统（EMS），医护人员到达现场 后需在10分钟内完成首份心电图，20分钟内得 出心肌肌钙蛋白的检测结果。 9 ACS的识别与诊断： ACS的典型表现是胸部不适感，70% ～80%为胸痛，胸部压迫感、紧缩感； 应及时作12（18）导联心电图检查， 及早明确AMI是否发生，是属于STEMI 抑或是NSTEMI，并应及早将心电图传到 转诊医院急诊科。 10 特别强调症状和心电图检查，在诊断 STEMI中具有重要地位，切勿等到血清学 或影像学结果出来后才开始治疗。 11 诊断ACS的辅助检查 ? 心肌酶学检查：乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、肌酸 磷酸激酶及其同功酶缺乏一定特异性及敏感性。 近十年来心肌钙蛋白（CTnI）被认为是高度特异 性的敏感性的心肌损伤坏死标志物，对早期AMI及 小灶性AMI诊断有很高价值。有人认为心肌钙蛋白 （CTnI）正成为当今诊断AMI的“黄金标准”。一 般认为只要CTnI升高即有意义，动态观察更重要。 12 ? 血浆D一二聚体（D一Dimer）测定：AMI病人可 增加3~5倍，亦可在其它血栓性疾病中出现。 ? 放射性核