医药丛书-王文彦临床医案.PDFVIP

中国百年百名中医临床家丛书 —王文彦 临证医案 肝 硬 化 案一： 周某，女，36岁，工人，初诊日期：1994年9月17日。 慢性乙肝二十余年，近半年反复腹胀，食少纳呆，肝区疼痛，头晕乏力，齿龈出血，小便短少，大便溏，时色 黑，面色晦暗，后颈部蜘蛛痣，肝掌阳性。B超显示：肝硬化，肝脏明显缩小，门静脉增宽，脾大，腹水。肝功 能T：68g/L，A：21g/L，G：47g/L，ALT：62IU/L，AST：48IU/L，BiL：68mmol/L。舌暗红，有瘀斑，少苔，脉 沉细。 证属肝脾肾俱虚，水湿内停，气血水互结，阻滞中州，气机受阻所致，急则治标，当疏肝健脾，活血行气利水 。 处方：柴胡15g，丹参30g，郁金20g，泽兰15g，泽泻20g，木香20g，焦山楂30g，楮实子20g，路路通15g，茯苓 皮30g，陈皮15g，姜皮15g，腹皮20g，蓼实20g，文术15g，荔枝核20g 七剂，日一剂水煎，分三次口服。 二诊：1994年9月24日。 腹胀稍减，尿量增加，余症变化不明显，舌暗红，有瘀斑，苔薄白，脉沉细。 气机稍畅，腹胀减轻，去湿之力尚显不足。 上方加杏仁20g，宣肺气以通调水道，加葶苈子15g，以增分利水湿之功。 七剂，日一剂水煎，分三次口服。 三诊：1994年10月6日。 尿量基本正常，腹胀缓解，肝区仍隐痛，饮食量稍增，仍乏力倦怠，便溏，齿龈出血，舌暗红，苔薄白，脉细 。 水湿已去大半，肝脾肾虚，气血瘀滞未除，治以行气活血，补虚扶正为主。 处方：柴胡15g，丹参30g，郁金20g，木香20g，焦山楂30g，泽兰20g，泽泻20g，楮实子20g，枸杞子20g，蓼实 20g，文术15g，陈皮15g，荔核20g，卷柏15g，三七粉3g(冲服)，黄芪50g，当归20g，元胡20g 十剂，日一剂水煎，分三次口服。 四诊：1994年10月16日。 右胁痛明显缓解，乏力稍减，饮食可，大便溏，齿龈出血已止，舌暗红，苔白，脉细。 标邪渐去，正虚未固。宗前法，以扶正祛瘀。 上方去卷柏。 十剂，日一剂水煎，分三次口服。 五诊：1994年10月26日。 乏力减轻，肝区偶隐痛，饮食基本正常，大便溏，舌暗红，苔白，脉弦。 正气渐复，但瘀血内结未除，治宜侧重活血化瘀。 上方加五灵脂20g，藕节20g 十剂，日一剂水煎，分三次口服。 六诊：1994年11月5日。 患者乏力，胁痛等症基本缓解，仍易疲劳，饮食正常，大便溏，舌暗红，苔白，脉弦。复查B超显示：肝硬化 ，门静脉高压，腹水已消除。肝功能 T：71.2g/L，A：32g/L，G：39.2g/L，ALT：42IU/L，AST：66IU/L，BiL：46.33mmol/L。 病情已趋稳定，正虚瘀结仍未消除，效不更法。 上方去五灵脂、泽泻，加砂仁10g 十五剂，日一剂水煎，分三次口服。 【按语】该患以此方为基础加减治疗半年余，B超显示肝硬化程度无明显变化，但门静脉压力明显降低，脾脏缩 小，肝功能、白蛋白已正常，球蛋白仍稍高，ALT及BiL已正常，临床痊愈。王老治疗肝硬化腹水，很少用峻下 逐水药，因本病正虚邪实，扶正固本尚且乏术，怎堪峻猛攻下。常用五皮饮加减，无尿者常加桑白皮、杏仁以 通调水道，多能获得水湿尽去、正气渐复的满意的效果。 案二： 于某，男，48岁，干部，初诊日期：1994年10月9日。 五年前患慢性再生障碍性贫血，经治疗稳定。半年前开始经常感觉腹胀，右胁隐痛，食少纳呆，乏力倦怠，逐 渐加重，时黑便，胸闷，动则心悸气短。曾在某院住院。经查血常规、肝功、乙肝二对半及肝脏CT等诊为再生 障碍性贫血，乙肝后肝硬化、腹水、上消化道出血，给予输血、止血等对症治疗，病情无明显好转，血红蛋白 达到50g/L以上时，即出现黑便，胃脘部隐痛，舌暗淡，苔白润，脉细弱。 综合四诊，中医证属肝脾肾俱虚，水湿停积中焦，气血水互结胁下，血不循经，溢于胃中所致。治以疏肝健脾 补肾，活血止血化瘀。 处方：柴胡15g，郁金20g，泽兰15g，泽泻20g，木香15g，焦山楂20g，焦白术20g，枸杞20g，藕节20g，地榆 20g，白芨20g，酒军15g，卷柏20g，蓼实20g，楮实子25g，路路通15g。 七剂，日一剂水煎，分三次口服。 二诊：1994年10月16日。 胃脘痛减轻，大便色黄，不成形，日二次，余症变化不明显，舌暗淡，苔白，脉细弱。 患者出血虽止，瘀血未清，脾胃虚弱未复，仍宗前法，酌增养血活血之药。 上方加黄芪50g，当归20g。 七剂，日一剂水煎，分三次口服。 三诊：1994年10月23日。 胃疼缓解，未再出现黑便，体力稍增，仍腹胀，右胁隐痛，饮食量增，舌暗淡，苔白，脉细弱。 出血已止，脾胃渐复，治以疏肝健脾补肾，活血消癥利水。 前方去地榆、卷柏，加腹皮20g，茯苓皮20g，三七粉3g(冲服)，荔枝核20g，元胡2