新农合医疗服务行为监管常见违规问题0510教程.pptVIP

新农合医疗服务行为监管;常见医疗服务违规问题;1.过度用药;1.过度用药;1.过度用药;麻醉药滥用：某医院，先心手术，总费用26249元，2个小时手术，手术过程顺利，用13种麻醉药，费用4077.67元。;1.过度用药;1.过度用药; 2.过度诊疗 ; 2.过度诊疗 ;;*;*;*;;*;*;;; （二）违规收费; （二）违规收费; （二）违规收费;*; 5.串换项 目收费;;;;;;;序号;;; （五）其他; （五）其他; （五）其他; （五）其他; （五）其他;原因分析 政策层面 补偿比例提高—刺激医疗消费需求 便民措施--即时结报 监管层面 新农合管理部门监管力量薄弱 个别地方合管办不作为 医疗机构趋利行为 基层医疗机构医业务水平不足;服务违规处罚;处罚依据;全额拒付违规部分医疗费用 全额拒付当次住院的新农合补偿费用 全额拒付当次住院医疗费用 约谈定点医疗机构主要负责人形式予以警示，限期整改，并对定点医疗机构进行通报批评 可视情节轻重给予暂停3-6个月即时结报服务、暂停3-6个月新农合定点资格或终止协议;违规行为责任人为医务人员的，应视情节轻重，给予警告、暂停3个月至1年以下新农合服务资格处理，并根据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规规定给予相应处罚。 违规行为责任人为国家工作人员的，应按有关规定提出行政处分建议；违规行为责任人为聘用工作人员的，聘用单位视情节轻重给予相应处分，直至解除聘用关系；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。;继续深入开展新农合政策落实监管年活动;监管日常化、制度化，不能“一阵风” 督导检查要通过指标监测、补偿方案调整等情况找准重点，不能“一刀切” 落实责任追究，不能“走过场”;总体要求—集中整治各级新农合管理、经办机构和定点医疗机构政策落实方面存在的问题 以“推进政策落实、提升保障水平”为目标 以协议管理为基础 以加强服务监管、强化责任追究为重点 以网络监控和智能审核为支撑;;;截至目前，医院端和管理端共有规则31条，包含第一批规则16条，第二批规则15条；其中医院端30条，管理端30条。 规则依据主要为新农合药品目录和《豫卫基层〔2015〕8号》。 A级为违规行为明确，无需人工核查的； B级为可疑程度较高，人工核查难度较小的； C级为可疑度较低，或涉及问题较复杂，核查难度较高的。;河南省第一批智能审核规则 ;河南省第二批智能审核规则;加强宣传培训，推进政策落实 加大政策培训力度 全面提高保障水平——对近年来通过降低补偿标准规避基金风险的地区开展重点督查 积极开展支付方式改革 加强即时结报管理;强化监督管理，规范服务行为 加强监测通报——对监测指标问题突出的地区或单位组织开展重点督查;认真履行监管职责 完善服务协议（配合取消定点审批事项） 每月开展对定点医疗机构的网络监控、现场监管、巡查回访、病历审核等常态化日常监管 推进智能审核系统建设，加大违规费用拒付力度 每季度通报查处情况 规范服务行为 提高政策范围内费用占比 每月要开展对各临床科室医疗服务行为的日常监督检查;认真组织实施，落实责任追究 加强巡查督导 落实责任追究 完善监管措施，建立长效机制 ;\\shkg14201\ibdshare$\Structure\Clients\Financial Institutions\Asia FIG\Clients\China\China Life\presentation\RFP Jan 2002\Reorganization Examples.ppt - Jan 09 2004 - 12:26 /*