商业健康保险精算基础总汇.pptx

2004.5.14 南京 8:30——11:00;本章学习目的;主要内容;测算与精算;;第一节 商业健康保险的精算概述;第二节 商业健康保险费率厘定与保险定价;一、商业健康保险费率与费率厘定;（一）商业健康保险费率与保费的概念;（二）商业健康保险费率厘定的基本方法;1、纯保费法;2、损失费率法;3、均衡保费计算;4、预测最终损失——损失进展法;（三）影响健康保险费率的因素;1、索赔总额;2、费用;3、等待期及免赔额;4、续保率或失效率;5、利率;6、安全余量;（四）几种常见险种的费率厘定;（五）费率调整;二、商业健康保险定价;（一）商业健康保险定价概念和原则;（二）健康保险定价的原理;（三）商业健康保险定价数理基础;（四）保费计算所需的统计资料;第三节 商业健康保险的准备金;一、保险准备金与健康保险准备金;二、健康保险中比较重要的准备金;第四节 健康保险的精算监管;第五节 商业健康保险产品的设计开发;一、健康保险产品设计原则;二、健康保险产品设计应考虑的几个因素;健康保险管理办法——第五章 精算要求;健康保险管理办法——第五章 精算要求;健康保险管理办法——第五章 精算要求;本章小结;本章小结;本章小结;本章小结;本章复习思考题;案 例;主要内容;测算的基本思想;测算与精算;测算与精算;;新型合作医疗模式选择与测算;几种医疗保险模式比较;几种医疗保险方案比较;保险方案确定决定测算方式;测算的基本模式——基金分配;测算的基本模式——基金测算;几个关于测算有关的概念;如何确定保险因子;几个关于测算有关的概念;补偿比例确定依据;一般而言，不同级别医疗服务机构补偿比例是不同的。 针对合作医疗而言，一般级别越低的医疗服务机构，门诊或住院的补偿比例越高（引导患者在基层就诊，同时节约费用）； 也可以采取级别越高的医疗服务机构，补偿比例越高(保大病，切实减轻患者经济负担)。具体采取何种方式，取决于医疗保障的政策目标。;几个关于测算有关的概念;三、影响农村新型合作医疗测算的因素;测算的方法与步骤;;;测算所需基本信息及收集;不同级别医疗机构医疗费用情况;不同级别医疗机构住院医疗费用构成情况;某年不同年龄住院病人医疗费用支付情况;不同病种医疗费用支付情况;;某县（乡）不同月份医疗费用支付情况;四、测算实例 ———方法与步骤;1、保大病的测算模型;资料;表1.某市农村合作医疗费用统计情况(1);表2.某市农村合作医疗费用统计情况(2);可以分不同级别的医疗机构统计;不同起付线可能补偿的人群范围 ;;不同起付线可能补偿的人群范围 ;测算思路;分段支付补偿比例的测算 ;小结 ;;;基金分配;补偿比计算与确定;;;作业;2、保大病和保门诊的测算模型;五、几个其它参考的测算案例 ——保险费调整、补偿比调整;调整人均月补偿医药费的计算 ;提取8%的管理费后： 1989年每人的保险费=5.4254/（1-0.08）=5.8971（元） 若每人收保险费7元，估算卫星村l989年将结余保险费： (7(元)-5.8971(元))×1463(人)=1613.54元，相当于总保险金的7(元)-5.8971(元)/7(元)=15.8% ;原有农村健康保险基础上的调整 ; 解：（1）若团河村1988年门诊同时补偿医药费，则人均补偿门诊医药费为2.903元/0.96=3.024元。人均补偿(门诊及住院合计)医药费为3.024元+2.133元=5.l57元。 （2）估计1989年医药价格上涨后，人均补偿医药费为5.l57元×l.25=6.446元。 （3）增加8%管理费后，估计1989年每人的保险费为6.446元/(1-0.08)=7.01元，可取整数每人7元。 ;在原有基础上对补偿比的调整 ;调整人均补偿医药费的计算 ;;例5 简阳县贾家镇五里村拟于1989年试行健康保险，按当地农民的经济承受能力。每人每年保险费以不超过7元为宜，拟在“村卫生站和镇卫生院”、“区、县医院”的门诊、住院实行四种不同的补偿比。为了测算1989年10～12月对拟入保的1445人属补偿范围的医药费作了登记，见表第（2）栏的人均医药费（人均住院费以邻近条件相近四个村的平均数代替）。拟提取8%的保险费作管理费，提取l0%的保险费作超常风险基金。试提出多种保险费和相应的补偿比方案供决策者选用。 ;1989年26个试点村门诊、住院费用构成比（%）;人均年补偿医药费的计算 ;每人保险费及相应的补偿方案 ;结束语;Thanks!