灵活就业人员参加（中断）社会保险申请表201511.doc-业务.docVIP

业务流水号： 经办员 年 月 日机构年度类别件号复核员 年 月 日G1.2.12灵活就业人员参加（中断）社会保险申请表 参 保 人 填 写 参保人资料姓名身份证号码性别出生年月联系电话手机号码住址邮编门诊就医点保险关系参保□ 中断□缴费工资 险 种参保险种本次参保时间(中断时间为提交申请的次月)□社会基本养老保险（企业）□住院基本医疗保险（用人单位） □住院补充医疗保险（用人单位） □医疗保险个人账户（用人单位） □生育保险（用人单位）参保人或经办人签名确认： 社保经办机构（盖章）：说明：1．办理参加或中断社会保险请在险种栏的□打√。 2．具有本市户籍且未到达法定退休年龄（男性60周岁、女职工50周岁、女干部55周岁）的灵活就业人员，以自愿为原则申请参加社会保险； 3．灵活就业人员参加的险种包括：社会基本养老保险（企业）、住院基本医疗保险（用人单位）。其中，住院基本医疗保险（用人单位）必须与门诊基本医疗保险（用人单位）同时参保或停保。 4．灵活就业人员可以选择参加的险种为：住院补充医疗保险（用人单位）、医疗保险个人账户（用人单位）和生育保险（用人单位）。 5．必须按时足额缴纳养老和医疗保险费，连续欠费三个月以上的视同自动停保。 6．联系方式发生变更必须及时向社保部门办理有关变更手续。 7．本表一式两份，参保人和社保部门各留存一份。