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利尿剂的抗高血压应用 一、利尿剂的分类 高效利尿剂 （呋塞米、依他尼酸、布美他尼等） 中效利尿剂 （氢氯噻嗪、氯噻酮等） 低效利尿药 （螺内酯、 阿米洛利、氨苯蝶啶等） 【作用部位】 二、高效利尿剂 呋塞米 口服吸收迅速，生物利用度约为60%，约30 min 起效，1～2 h 达高峰，持续6～8 h。静脉注射5～10 min 起效，30 min 达高峰，t1/2 约1 h，维持4～6 h，血浆蛋白结合率约98%。大部分以原形经近曲小管有机酸分泌系统分泌，随尿排出，反复给药不易蓄积。 【药理作用】 1．利尿 作用强大、迅速而短暂。抑制髓袢升支粗段Na+，K+-2Cl-共同转运载体，使Na+、Cl-重吸收减少，同时使肾髓质间液渗透压降低，影响肾脏浓缩功能及减少集合管对水的重吸收，从而产生强大的利尿作用。 2．扩张血管 能扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布；还能扩张全身小静脉，降低左室充盈压，减轻肺水肿。 【临床应用】 1．严重水肿 对各类水肿均有效，主要用于其他利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。 2．急性肺水肿和脑水肿 3．可用于急性肾衰竭的早期防治。 4．加速毒物排出 5．高血钾症和高血钙症 可增加K+排出，抑制Ca2+重吸收，降低血钾和血钙。 高效能利尿药 药理作用、临床应用 抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共转运子 肾稀释、浓缩功能破坏 急性肺水肿 治疗 【不良反应】 1．水和电解质紊乱 以低血钾最为常见，应注意及时补钾。 2．耳毒性 表现为眩晕、耳鸣、听力下降、暂时性耳聋。 3．胃肠道反应 可致恶心、呕吐、上腹不适及腹泻，大剂量可致胃肠道出血。 4．高尿酸血症 5．其他 过敏，表现为皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等，偶致骨髓抑制。 ※严重肝肾功能不全、糖尿病、痛风及小儿慎用。 【其他高效利尿剂】 依他尼酸 （ethacrynic acid，利尿酸）的药动学、作用机制、用途、不良反应、禁忌症均同呋塞米。但不良反应较多，偶致永久性耳聋，毒性较大，现已少用。 布美他尼（bumetanide，丁氧苯酸）的利尿作用起效快、作用强、毒性低、用量小、脂溶性大、口服吸收快而完全，0.5～1 h 显效，1～2 h 达高峰，t1/2 为1～1.5 h，作用维持4h。该药作用机制、用途和不良反应同呋塞米，排钾作用小于呋塞米，耳毒的发生率稍低，但仍应避免与有耳毒性的药物同用。布美他尼还能扩张血管，增加肾血流量，降低肺和全身的动脉阻力，降低右心房压力和左心室舒张末期压，改善肺循环。 布美他尼作用强度为呋塞米的40-60倍。 三、中效利尿剂 氢氯噻嗪 脂溶性较高，口服后1 h显效，2～4 h 达高峰，可持续12～18 h。可通过胎盘进入胎儿体内。血浆蛋白结合率为64%，主要以原形从近曲 小管分泌，自尿排出。 t1/2为2.5±0.2 h。 尿毒症患者对氢氯 噻嗪的清除率下降， 半衰期延长。 【药理作用】 1．利尿 作用温和而持久 抑制远曲小管近段的Na+-Cl-共同转运载体，减少Na+、Cl-的重吸收，影响肾脏的稀释功能而产生利尿作用。因该类药物对尿液的浓缩过程没有影响，所以利尿效能中等。 2．抗利尿 噻嗪类药物使尿崩症患者尿量明显减少，口渴症状减轻。因其排出Na+、Cl-，使血浆渗透压下降，可减轻患者的口渴感。 3．降压 用药初期通过利尿作用减少血容量而降压，后期因排钠较多，降低血管平滑肌对儿茶酚胺等加压物质的敏感性而降压。 中效能利尿药 作用原理、药理作用、临床应用 抑制远曲小管近端Na+/Cl-共转运子 促进甲状旁腺激素PTH的作用 抑制碳酸酐酶 降压 抗利尿 【不良反应】 1．电解质紊乱 长期用药可引起低血钾、低血镁、低氯性碱中毒及低血钠症。低血钾症较多见。 2．代谢异常 3．过敏 偶有过敏性皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等过敏反应。 【非噻嗪类利尿剂】 噻嗪样利尿剂的化学结构不同于噻嗪型,但含有磺酰胺基,同样作用于远曲小管,包括氯噻酮、吲达帕胺和美托拉宗(该药还作用于近曲小管)等。 吲达帕胺　吲达帕胺缓释片1. 5 mg/d降低 老年患者收缩压的幅度明显大于氢氯噻嗪 25 mg/d,