病例调查表A表-2016-04-24.docVIP

河南省猝死现状流行病学调查研究 病例信息登记表A 版本：2.0 入选者姓名：__________________ 身份证号：____________________ 研究中心名称：________________ 研究者姓名：__________________ 基本情况 入选标准： 1.院外急救或院内就诊的患者； 2.急性症状出现后6h内发生的不可预料的死亡或心脏骤停后经抢救幸存的患者； 3.或睡眠中发生死亡，睡前没有任何症状的患者。 （患者只要符合第1条标准以及2、3条中任意一条标准即符合入选条件） 排除标准： 1.外伤、电击伤、溺水、自杀、他杀等非自然因素引起死亡的患者； 2.已知终末期疾病如终末期癌症、尿毒症等疾病引起死亡的患者。 病例信息登记表A （院外接诊患者） 一、入选者人口学信息及既往病史 性别：□男 □女 年龄（周岁）：________ 婚姻状况: □未婚 □已婚 □离婚 □丧偶 □再婚 民族: □汉 □其他______ 身高：___________cm □估测 体重：___________Kg □估测 家庭地址：_________________________________ 联系人电话：_______________________________ 9职业： □农民 □企业职工 □教师 □个体户 □公务员/事业单位工作人员 □退休人员 □其他 10 文化程度： □文盲/半文盲 □小学初中高中/中专/技校____年_____月____日____时____分____年___月____日____时____分____年_____月____日____时____分 1.5、到达患者处时间：____年_____月____日____时____分______次/分______次/分BP： ____/____mmHg 体温：______℃ 4 心跳骤停前主要症状： □胸痛 □胸闷 □心悸 □出汗 □呼吸困难 □咯血 □发绀 □腹痛 □恶心 □呕吐 □头痛 □眩晕 □晕厥 □抽搐 □无明显症状 其他_______________ 5 诱发因素： □劳累 □运动 □情绪激动 □饱餐 □用力排便 □休息 □睡眠 □饮酒 □气道异物 □长期卧床 □感染 □气温 □刺激性气体 □嘈杂环境 □无明显诱因 □其他__________ 6 120心电图： 院外120心电图检查（首次心电图检查）： □是 □否 （如选择“是”，回答下列问题） 心电图表现： □急性心肌梗死 □致死性心律失常：□心室颤动 □室性心动过速 □心室扑动 □缓慢性心律失常 ：□病窦综合征 □房室传导阻滞 □Q-T间期延长 □无脉性电活动 □心脏停搏 □正常心电图 7 专业人员救治： 院外急救人员是否进行心肺复苏：□是 □否（如选择“是”，回答下列问题） 心肺复苏是否成功：□是 □否 8 患者院外急救结局： 患者院外是否死亡：□是 □否 （如选择“是”，回答下列问题） 患者死亡时间：____年____月____日____时____分 □心脏瓣膜病（□二尖瓣狭窄、□二尖瓣关闭不全、□二尖瓣脱垂、□主动脉瓣狭窄、□主动脉瓣关闭不全） □心肌炎 □主动脉夹层 □先心病 □非心源性猝死： □中枢神经系统疾病（□蛛网膜下腔出血、□脑出血、□脑梗死 □流行性脑脊髓膜炎、□脑脓肿等疾病 □其他疾病）； □呼吸系统疾病（□支气管哮喘、□声门水肿、□急性喉头水肿、□肺栓塞、□肺梗死、□吸入性肺炎、□其他疾病）； □ 消化系统疾病（□急性消化道大出血、□急性出血性坏死性胰腺炎、□其他疾病）； □泌尿生殖系统疾病（□羊水栓塞、□子宫破裂、□产后大出血、□异位妊娠、□其他疾病）； □内分泌系统疾病（□糖尿病、□肾上腺疾病、□甲状腺疾病、□其他疾病）； □其他疾病____________。 三、急诊科内救治 1 到达急诊科时间：____年____月____日____时____分 □急性心肌梗死部位：□前间壁 □局限前壁 □前侧壁 □广泛前壁 □下壁 □前壁 □右室 □广泛前壁 □后壁 □高侧壁 □前间壁