脊柱与麻醉临床讲义.pptVIP

脊柱解剖与麻醉临床 上海交大医学院附属仁济医院 病例分析 男性，29 岁，70kg 车祸致腹腔内脏破裂出血，拟在硬脊膜外隙神经阻滞下急行剖腹探查术。 术前病人血压60／37.5mmHg、心率105 次／min，呈急性失血面容，脉搏细弱无力，ASA Ⅲ级 开放静脉，T 9～T 10椎间隙硬脊膜外隙穿刺置管 穿刺成功后回抽无血及脑脊液，头向置入硬脊膜外导管，并留导管3.5cm 首次注入2%利多卡因5ml（试验量），测出阻滞平面后重复注射上述药液5ml，血压下降50/30mmHg，给缩血管药扩容，进行手术 硬膜外的解剖基础-连接脊椎的韧带 前纵韧带 后纵韧带 黄 韧 带 棘间韧带 棘上韧带 前纵韧带 分为三层，即 浅层越过3~4个椎体，中层越过2~3个椎体，深层越过1~2个椎体。 借纤维束紧密附着于各椎体边缘，与椎体疏松相连。 在胸部较腰部宽而坚强。 上起枢椎，与覆膜延续；下达骶骨。 宽窄不齐，不能完全遮盖椎体的后部和椎间盘。 深层纤维为齿状，与椎体疏松相连，其间隔以静脉丛。 在胸部较腰部宽而坚强。 后纵韧带 椎体间连结 后纵韧带椎间盘三角：为椎间盘的薄弱区，神经纤维丰富，是急性腰椎间盘突出压迫致痛的主要原因 后纵韧带 黄 韧 带 由薄而坚韧的黄色弹性纤维构成 在上附着于上一椎板下缘的前面 向外至同一椎骨的下关节突的根部，直至横突根部 在下附着于下一椎板上缘的后面及上关节突前上缘的关节囊 彼此呈叠瓦状排列 棘上韧带（supraspinous ligament） 脊柱后方的中线结构 走行于棘突的后方 起自第7颈椎棘突，向下附着于腰3或腰5 当脊柱前屈时纤维被拉直，伸时复原，具有一定的弹性 硬膜外的解剖基础三层被膜 软膜：紧贴脊髓表面的薄层结缔组织，直接贴附于脑和脊髓表面，深入到脑的沟和裂内，软膜的外面有单层扁平上皮和丰富的血管 蛛网膜：由薄层纤细的结缔组织构成，它与软膜之间为蛛网膜下隙 硬膜:较厚、坚韧的致密结缔组织，在脑和脊髓的最外面 软膜（pia mater） 蛛网膜（arachnoid mater） 硬膜（dural mater） 三层被膜 硬膜外的解剖基础硬膜外隙（epidural space） 位置：硬脊膜与椎管内壁（黄韧带和骨膜之间） 内容物：脂肪、椎内静脉丛、窦椎神经和淋巴管,脊神经根及其伴行血管通过，正常呈负压 起止点：头端----闭合于枕骨大孔处，与颅腔不通；尾端----止骶裂孔 30对脊神经从此通过，为硬脊膜外麻醉的主要注药部位 硬膜下隙（subdural space） 硬膜与蛛网膜之间有一狭窄的间隙，与蛛网膜下腔不直接沟通，容量明显小于硬膜外腔，注入少量的局麻药阻滞平面广 和胸段相比，颈段和腰段相对较大，平面呈节段性 内含少量无色透明液体 硬膜下隙（subdural space） 脊髓前角含运动和交感N，后角含感觉NF 平卧位硬膜下隙的背部和侧部间隙较大，感觉神经阻滞明显大于运动和交感神经 临床表现为阻滞平面高于预期，局麻药的扩散变化不定，手麻，呼吸急速 蛛网膜下隙（subarachnoid space） 位置：蛛网膜与软膜之间的腔隙 内容物：脑脊液，脊髓，神经 止点：上----脑室相通， 下----第2骶椎平面，最宽处位于Ｌ３～４， 称为终池，为腰麻穿刺最佳穿刺点 腰部蛛网膜下隙的 直径约为15mm， 易于穿刺，无 伤害脊髓的危险 硬膜外间隙阻滞麻醉 将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞。 硬膜外隙 阻滞硬膜外隙内的脊神经根 硬膜外隙被脊神经根划分为前、后两隙。前隙窄小，后隙较大 在正中线上，前隙内有结缔组织纵行连于硬脊膜与后纵韧带之间，后隙有纤维隔连于椎板与硬脊膜后面 纤维结构在颈段和上胸段出现率较高，可把硬膜外隙隔为左右两部。临床上可见单侧麻醉或阻滞不全 硬膜外隙 硬脊膜外隙内壁是硬脊膜，外周是椎管内壁 注入的空气很难吸收，在硬脊膜外隙的“气泡”易使局部硬脊膜外隙增宽，硬脊膜向内移位轻微压迫脊髓，或向两侧压迫脊神经根 双下肢出现一系列感觉不适与运动障碍的病理现象。随气体逐渐弥散，压迫症状减轻或消失，双下肢感觉及运动功能逐渐恢复 硬膜外隙 椎管狭窄者，其硬脊膜外隙可能更加狭窄，当注入少量气体，由于气体扩散受到阻力，容易在局部形成气体“空腔”，从而造成脊神经根或脊髓受压 病例分析 男性，29 岁，70kg 车祸致腹腔内脏破裂出血，拟在硬脊膜外隙神经阻滞下急行剖腹探查术。 术前病人血压60／37.5mmHg、心率105 次／min，呈急性