急诊抗心律失常药物的合理选择讲义.ppt

急诊抗心律失常药物的合理选择 宁夏医科大学总医院急诊科 王高飞 心律失常处理的原则 要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？ 处理的原则： ——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 ——循征医学的证据 ——相应指南的建议 ——与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 处理与心律失常有关的问题 指南 目前欧美有关抗心律失常药物在急诊应用的指南： ——2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 ——2005AHA心肺复苏指南 ——2006ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南 ——ACCP围术期心房颤动治疗指南 ——胺碘酮应用指南 ——2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南，2005年ESC急性心衰指南等相应章节 指南 我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南： ——2001年抗心律失常药物治疗建议 ——2004年胺碘酮应用指南 ——2004年室上性心动过速治疗指南 ——2006年心房颤动：目前的治疗和建议 AHA心肺复苏指南 关于药物的使用：优先原则 在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的 在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用 在CPR和除颤之后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道 胺碘酮的应用 关于利多卡因 β阻滞剂 其他抗心律失常药 关于联合用药 多通道作用 ——钾通道阻滞(III类药物)： ——钠通道阻滞(轻度) ——钙通道阻滞(轻度) ——非竞争性抑制a、β肾上腺素能受体 胺碘酮的作用特点 胺碘酮在急诊的适应症 在室颤/无脉搏室速中改善电治疗的效果 血流动力学稳定的持续室速 快速房颤伴心衰时控制心室率 其他措施无效或有禁忌时控制快速房颤的心室率 其他快速性心律失常，用其他药物无效或有禁忌时（心房扑动） ARREST试验结果:胺碘酮与安慰剂对入院存活率的疗效 所有患者 室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤 ROSC 无ROSC 患者的入院存活率% 胺碘酮 安慰剂 ARREST:从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响 患者的入院存活率% ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响 入院存活率 P=0.009 P=0.04 P=0.04 P=0.03 P=0.08 ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响 入院存活率 早用药组：派遣至用药＜24分钟 晚用药组：派遣至用药＞24分钟 19±3分 19±4分 32±7分 31±5分 时间作用：p＜0.001 药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：p=0.26 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 胺碘酮已被证明可以改善院外心肺复苏患者的入院存活率，并证实此种作用好于利多卡因，因此胺碘酮用于持续室速和室颤可以改善电转复的效果。 在室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，剂量是300 mg稀释后10分钟静注完毕，然后再次电复律。 血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 ——静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。10~15分钟后可重复150 mg ——静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 ——第一个24小时内用药一般为1200mg ——最高不超过2000 mg（2200mg） 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天 2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速 持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 建议：IIa类 稳定的持续单形性VT 患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）（证据级别：B） 血液动力学不稳定的持续性单形性VT 患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发