在当地医院做B超及血、尿常规等检查后诊断为急性结石.docVIP

患者男性，37岁，已婚，工人。因“右上腹疼痛3天，伴眩晕、呕吐5小时”入院。3天前因进食鸡蛋后感右上腹疼痛。在当地医院做B超及血、尿常规等检查后诊断为“急性结石性胆囊炎”，给予静脉滴注“氨芐青霉素”(6g/d，分两次滴注)和0.5%的“甲硝唑”(200m1/d，分两次静脉滴注)联合抗感染，以及肌注“阿托品”解痉等治疗3天后，上述症状明显好转。5小时前因自觉头昏、眩晕、站立行走困难，伴有恶心、呕吐而转人我院。患病期间无头痛及耳鸣。 往无类似症状发作，亦无高血压病史。 体格检查：　　体温:36. 4℃，脉搏:86次/min，呼吸:20次/min，血压:120/70mmHg。急性病容，神志清楚，精神萎靡，走路摇晃，呈醉汉步态。皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。双侧眼裂等大，双眼球无震颤，双侧瞳孔圆形等大，直径2 . 5mm，光反射敏感，巩膜无黄染。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，唇无发组，伸舌居中。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸活动不受限，呼吸音稍粗糙，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率86次/min，节律整齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，上腹剑突下偏右压痛明显，无反跳痛及腹肌紧张，Murphy征(+)，余腹部无压痛，肝、脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音(一)，肠鸣音4次/min。肛门及外生殖器检查无异常。双下肢无水肿，双膝反射正常。四肢肌力、肌张力及深浅感觉均正常，指鼻试验、昂白试验、跟膝胫试验均为阳性，巴彬斯基征(一)。实验室检查：　　血常规:Hb126g/L, RBC 4.2 x 10ｅ12/L, WBC 15.8 x 10ｅ9/L, N 0.82, L 0.18，血小板151 x10ｅ9/L。尿常规:淡黄色、透明，比重1.018，尿蛋白(一),pH值5.5，尿糖(一)，尿酮(一)，尿胆红素(一)，尿胆原(一)，镜检WBC 0一1个/HP。大便常规:黄色、软便，镜检(一)。血清淀粉酶146单位/dl (Somogy:法:正常值80一180单位/dl)，尿淀粉酶560单位(Somogy:法:正常值100-1200单位)。肾功能:BUN7.5mmo1　/L, Cr 116ｕmo1/L。血清电解质:钾4. 4mmo1/ L,钠142mmo1/L,氯103 mmol/L,钙2.5 mmol/L。血糖:5.Ommol/L。器械检查：　　B超:胆囊多发性结石。心电图:正常。胸部透视:双肺清晰，心影正常。 问题：1、本例以右上腹痛伴眩晕、恶心呕吐、站立行走困难为主证，应考虑哪些疾病？如何鉴别？　　　2、初步诊断应考虑哪一疾病？　　　3、如何处理？ 答案为：第1次查房(入院后第1天)　　住院医师:汇报病历如上。　　主治医师:患者病史特点有:①中年男性，突发上腹疼痛3天，伴有眩晕、呕吐5小时入院;②剑突下偏右有明显压痛，Murphy征(+);③外周血白细胞总数和中性分类均明显增高;.B超提示胆囊多发结石;⑤胸部透视、心电图及血、尿淀粉酶检查均正常;⑥近5小时来出现眩晕、恶心、干呕，站立行走困难，有共济失调的体征。　　根据上述特点，可明确诊断为急性结石性胆囊炎。但用结石性胆囊炎则不能解释患者的共济失调表现，务必要考虑有下列疾病的可能:　　(1)急性小脑共济失调症:该病是继发于多种感染性急性小脑性共济失调、粗大震颤和眼球异常运动。该病约有半数以上发生在上呼吸道感染、胃肠道感染、脊髓灰质炎、麻疹、风疹等之后，突然出现小脑性共济失调步态，严重时行走站立均不能。但该病主要发生在少年儿童，故还有待于临床做进一步观察明确诊断。　　(2)先天性疾病:先天性疾病所致的共济失调，其症状多在自幼或青年时发生，并呈进行性发展。本例患者不符合这类疾病的恃点，自然可以排除。　　(3)亚急性小脑变性:该病是癌性非转移性神经疾病中较常见的一种。原发癌最常见的是支气管肺癌，其次是卵巢癌。患者没有咳嗽、咯血、消瘦等病史，胸部透视无异常，故可能性不大。有必要做胸胸部X线摄片检查进一步排除。　　(4)血管性疾病:血管性疾病所致的共济失调多为小脑性与前庭性，大部分为急性或复发性，较多见于椎一基底动脉系统的短暂性脑缺血发作。患者没有明显动脉硬化的表现，也没有短暂性脑缺血发作的病史，因此该病的可能性不大。有必要做脑血流图检查进一步排除。　　(5)占位性疾病:可为小脑性、前庭性或混合性，共济失调大多缓慢发生和逐渐加重。患者虽然平时没有相应的症状，但作为小脑共济失调要考虑小脑占位性疾病的可能性。有必要做头颅CT检查明确诊断。　　治疗:院外用氨芐青霉素和甲硝唑联合抗感染有效，可继续使用，同时给予解痉止痛、对症治疗。小脑共济失调，待其诊断明确后再做进一步处理。　　第2次查房(入院后第3天)