补充告知问卷.PDFVIP

补充告知问卷 公司提示： 　　根据我国《保险法》规定，我公司有权就投保人、被保险人的有关情况进行询问，您应如实告知；如您未如实告知，我公 司有权依照《保险法》的规定决定是否解除合同，并有权决定是否对保险合同解除前发生的保险事故承担保险责任。 　　请投保人/被保险人认真、如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。 　　若条款列明有“免缴未到期保险费责任”的险种，请同时填写“投保人” 项下告知事项。 保险合同号 1. 　　　　　　　　　　　　　　 2.　　　　　　　　　　　　　　　　3. 投 保 人 姓名：　　　　　　　　　　　　　　出生日期：　　　　年　　月　　日 被保险人 姓名：　　　　　　　　　　　　　　出生日期：　　　　年　　月　　日 1. 身高体重：被保险人身高　　 　厘米，体重　 　　公斤； 　　　　　　　 投保人身高　　 　厘米，体重　　 　公斤。 被保险人 投保人 2．投保人职业：　　　 　　　，过去三年平均年收入约为￥　　　 　　　元。 3．生活习惯: 是否驾驶摩托车或其它机动车 是否参加潜水、拳击、攀岩、飞行、赛车等危险运动或嗜好 是否服食任何成瘾药物或吸毒 是否有饮酒或吸烟习惯? 如“是”，已饮酒　　　年,种类　　　　　　　　，每天数量　　　　， 于　　　　年前因为　　　　　　　　　　　　　　停止饮酒；已吸烟　　　年，每天　　　支； 于　　　　年前因为　　　　　　　　　　　　　　停止吸烟 是否计划两年内出国 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 4．身体残障: 是否曾患听力、视力、语言、咀嚼障碍，智力障碍 是否曾患有脊柱、胸廓畸形，四肢、手、足、指残缺 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 5．症状体征：是否曾患有、或被告知有下列症状；或因下列症状接受治疗 慢性咳嗽、咯血、胸闷、心慌、气短、浮肿、声嘶哑、吞咽困难、呕血、黑便、腹痛、黄疸、贫 血、肿块、血尿、蛋白尿、皮肤淤斑、不明原因皮下出血点、渐进性消瘦、持续性头痛、晕厥、抽 搐、昏迷、长期发热、高度近视。 是□ 否□ 是□ 否□ 6．病史询问：是否曾患有或接受治疗过下列疾病 A.高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病、心肌梗塞、心律失常、心肌炎、脑 血管意外； B.帕金森氏综合征、癫痫、脑部疾病、脊髓疾病、精神病； C.哮喘、肺结核、肺气肿、支气管扩张、尘肺、矽肺、肺原性心脏病； D.消化性溃疡、萎缩性胃炎、胰腺炎、肝硬化、肝炎、肝炎病毒感染、胆道感染或结石； E.尿路结石或畸形、肾炎、肾病、肾功能不全、多囊肾、肾盂积水、前列腺疾病； F.肿瘤(包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物); G.糖尿病、痛风、垂体机能亢进或减退、甲状腺机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退； H.系统性红斑狼疮、风湿或类风湿病、胶原性疾病及结缔组织疾病、椎间盘突出、疝、痔； I.贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、被建议不宜献血； J.白内障、视网膜疾病、角膜疾病、青光眼、中耳炎及其它眼、耳、鼻、喉或口腔疾病； K.先天性疾病、遗传性疾病、地方病、职业病、药物过敏史； L.是否还有以上未列明的疾病? 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 7．诊疗、检查经历: 过去 3个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗； 过去 5年内是否因疾病或受伤住院或手术； 过去 5年内除健康普查外有否做过下列检查：X光（透视、摄片）、心电图、B超、CT或核磁共振、 脑电图、血液化验、胃镜、肠镜等内窥镜检查、病理活检、眼底检查。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 8．你及你的配偶是否曾接受或试图接受与艾滋病有关的诊察或治疗？在过去6个月内是否曾持续超 过一周以上有下列症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻；淋巴结肿大及皮肤溃疡。 是□ 否□ 是□ 否□ 9．父母兄弟姐妹中是否有人曾患有遗传性疾病、结核病、肝炎、肝硬化、癌症、糖尿病、肾病、心 脏病、中风、高血压、动脉硬化、精神病或曾是