一例糖尿病足合并下肢动脉闭塞患者的药学监护-宋智慧.docVIP

一例糖尿病足合并下肢动脉闭塞的药学监护 宋智慧 （首都医科大学附属北京同仁医院药剂科 100730） 糖尿病下肢动脉病变（PAD）又称为下肢动脉闭塞性病变，是指下肢血管的动脉粥样硬化而导致的动脉狭窄、闭塞、下肢远端组织缺血坏死。它是导致糖尿病足部溃疡和下肢截肢、特别是高位截肢和再次截肢的重要原因；同时作为全身动脉病变的局部表现，与心血管死亡率有关。TXA2的生成，具有抗血小板聚集的作用[8]。研究[9]表明，抗血小板治疗可以促进糖尿病下肢血管病变患者血管机能的改善、增加步行距离、减少血管内介入治疗的概率以及降低心血管并发症的死亡率。常用药物主要为阿司匹林、氯吡格雷。对于有症状的LEAD患者，或10年心血管风险10%的患者，建议应用小剂量阿司匹林[10]，对于已经有心血管疾病并且对阿司匹林过敏和（或）有溃疡病史者，可考虑使用氯吡格雷（75mg/d）作为替代治疗[11]。 针对间歇性跛行和严重肢体缺血的血管扩张药主要有[8]：磷酸二酯酶抑制剂（西洛他唑、己酮可可碱）、前列腺素类药物（前列腺素 E1 (PGE1)、前列环素及其类似物伊洛前列素）、5羟色胺受体拮抗剂（萘呋胺、盐酸沙格雷酯）等。 本例患者使用了前列地尔注射液、西洛他唑片、盐酸沙格雷酯片三药联合扩张血管，同时使用了阿司匹林抗血小板治疗。前列地尔注射液是脂微球包裹的前列地尔即 PGE1，能特异性作用于狭窄和有斑块的动脉，有效改善下肢动脉血流，缓解间歇性跛行症状，属于血小板腺苷环化酶刺激剂，主要激活腺苷环化酶的水平，抑制血小板的聚集；西洛他唑是一种磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，能抑制cAMP 降解，从而抑制血小板聚集，同时，西洛他唑通过抑制钙诱导的平滑肌细胞收缩发挥舒张血管作用；沙格雷酯足一种5-HT2受体拮抗剂，通过选择性地抑制血小板及血管平滑肌上的5-HT2受体，抑制血小板的聚集及平滑肌收缩。此三种药虽是作用于不同的靶点达到扩张血管、改善下肢动脉血管循环的作用，但均有拮抗血小板、抑制血小板聚集的作用，如再同时予阿司匹林联合应用，则患者出血风险将大大加大。因此药师建议医生停用其中的两种药物，同时还应继续监测患者的出血风险，后因患者出现发热，考虑与西洛他唑或盐酸沙格雷酯有关，因此停用了这两种药物，既将药物不良反应对患者的伤害降至最低，又同时大大减少患者出血的风险。 2.3 药物热不良反应的判断 患者住院期间出现发热，由于患者高龄，糖尿病病史较长，医生优先考虑由于免疫力降低导致细菌感染的发热原因，药师与医生讨论从发热与用药的时间关系上判断，不能排除药物热，因此停用了可能与发热有关的西洛他唑片、盐酸沙格雷酯片。停药次日体温开始下降并逐渐恢复正常。期间家属曾予患者服用盐酸沙格雷酯片1次，但未出现体温上升。因此推测西洛他唑引起发热的可能性大。当体温正常时再次服用西洛他唑片后，体温又再次升高，停用后恢复正常。药物热是与用药有关的发热反应，与其他原因的发热不同之处在于，发热是伴随药物的使用发生的，用药停止后发热可自行消失[12]。根据ADR判定标准，考虑由西洛他唑与药物热的关系应为肯定。药师查阅相关文献资料，未查到西洛他唑致药物热的相关研究。仅有一篇西洛他唑缓释制剂的研究中[13]提到，其在不良反应监测中出现发热，发生率约为3%(92例中小于3例)，但具体引起发热机制未阐明。西洛他唑片（培达，Pletaal，浙江大冢制药有限公司）的说明书中提示，本品可能引起发热，但发生率不详。对于其所致药物热的机制，说明书也提到慢性动脉闭塞症患者服用此药后，足关节部、腓肠部组织血流量有所增加，进一步通过热像法可以观察到四肢皮肤温度有所上升，皮肤血流量有所增加。因此 推测西洛他唑所致药物热可能与其本身药理作用有关。但其引起发热的详细机制尚不明确。本病例提示临床应用西洛他唑如出现不伴其它症状的发热，可以考虑由西洛他唑导致，应及早停药观察体温变化，判断是否为药物热，以免增加不必要的治疗。 3 小结 本病例中临床药师对该患者的用药进行了全程监护，对其中四种具有抗血小板作用药物的联用，提出自己的观点，提醒临床医生应注意预防出血风险，同时建议停用其中1-2种，后因患者同时出现可能与其中两种扩张血管药有关的药物热，因此转科时停用了西洛他唑、盐酸沙格雷酯片，将患者的出血风险降至最低。 参考文献： [1] 李永恒,?何利平,?王椿,?等.?糖尿病足危险因素分析.?中华糖尿病杂志,2012,4:155-158. [2] 费扬帆,?王椿,?陈大伟,?等.?住院糖尿病足患者截肢率与截肢危险因素分析.?中华医学杂志,2012,92: 1686-1689. [3] Steg PG, Bhatt DL, Wilson PW, et al. One-year cardiovascular event rates in outpat