2011年ESC／EAS血脂异常管理指南精粹.doc

2011年ESC／EAS血脂异常管理指南精粹 黎娜 综述 姜红 审校　 摘要：2011年ESC/EAS血脂异常管理指南发布，在诸多方面进行了更新，如心血管危险因素评估、血脂的治疗目标、他汀药物的治疗、高胆固醇血症和高三酰甘油血症的治疗、高密度脂蛋白的治疗、不同临床情况下的血脂管理。现就主要更新意见做一简介。关键词：血脂异常；管理；指南　 2011年6月28日欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)首次携手发布了欧洲首个血脂异常指南[1]。在如下几个方面进行了全方位指导：总体心血管风险；实验室血脂和脂蛋白参数评价；治疗目标；改善血脂谱的生活方式治疗；高胆固醇血症的药物治疗；高三酰甘油(TG)血症的药物治疗；药物对高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的影响；不同临床情况下血脂异常的管理；降脂药物治疗过程中血脂和酶学的监测；加强生活方式治疗及提高药物依从性。现对该指南的更新指导意见做一简介，并进行新旧指南的对比。 1 心血管危险因素评估　 本指南的开始部分首先强调了危险因素的评估，取消“血脂合适范围”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略。1.1 心血管危险因素评估采用Score (Systemic Coronary Risk Estimation)系统 　 该指南推荐采用Score评分系统，该评分系统源自于大规模有代表性的欧洲队列研究证据。Score评分系统评估10年间首次致死性动脉粥样硬化事件，纳入危险评估的指标包括性别、年龄、吸烟、收缩压、总胆固醇和HDL-C。已有心血管疾病(CVD)、2型糖尿病(T2DM)或1型糖尿病(T1DM)伴微量白蛋白尿、单个危险因素很高或慢性肾脏病(CKD)患者均属于极高危或高危患者，需要积极管理所有危险因素。除上述患者外，其他所有人群均应使用Score系统评分评估心血管风险，将患者心血管风险分为极高危、高危、中危、低危，并指导治疗。1.2 极高危人群界定更加宽泛　 符合下列一条即属于极高危人群：已有CVD[通过侵入或非侵入性检查如冠状动脉造影、核医学成像、超声心动负荷试验、超声发现颈动脉斑块诊断的CVD、陈旧性心肌梗死、急性冠状动脉综合征(ACS)、冠状动脉血运重建(经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术)、其他动脉血运重建手术、缺血性脑卒中、外周动脉疾病]；T2DM或T1DM伴靶器官损害(如微量白蛋白尿)；中度CKD[肾小球滤过率＜60ml/(min·1.73m2)]；score评分≥10%。极高危人群界定较前更加宽泛，符合下列一条即属于高危人群：单个危险因素明显升高如家族性血脂异常和严重高血压，10%＞score评分≥5%；中危：5%＞score评分≥1%；低危：score评分＜1%。2 血脂异常治疗目标2.1 低密度脂蛋白胆固醇仍是首要治疗目标　 新指南阐述了多样化的治疗目标，但低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)仍是首要治疗目标(表1)。尽管HDL-C和CVD风险相关，但目前尚不支持将其作为治疗目标。　 表1 LDL-C是首要治疗目标 推荐意见 证据等级 LDL-C是首要治疗目标 Ⅰ/A 若其他血脂指标情况不明，应考虑将总胆固醇作为治疗目标 Ⅱa/A 高TG的血脂异常，应评估TG水平 Ⅱa/B 混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，非HDL-C胆固醇(Non-HDL-C)应作为次要治疗目标 Ⅱa/B 脂蛋白(Apo)B作为次要治疗目标 Ⅱa/B 不推荐HDL-C作为治疗目标 Ⅲ/C 不推荐ApoB/ApoA1和Non-HDL-C/HDL-C比值作为治疗目标 Ⅲ/C 2.2 LDL-C目标值更低 2007年的《中国成人血脂异常防治指南》中仅有ACS和缺血性心血管病合并糖尿病属于极高危，LDL-C治疗目标值＜2.07mmol/L(80mg/dl)。对于临床常见的冠心病和T2DM人群，NCEPATPⅢ和中国指南均将其归为“高危”，LDL-C治疗目标值＜2.6mmol/L(100mg/dl)，下降幅度至少为30%～40%。2011年ESC/EAS血脂新指南不仅把极高危人群界定得更加广泛，而且LDL-C目标值也定得更低(表2)。　 表2 LDL-C目标值 危险程度 患者类型 目标值 证据等级 　 极高危 CVD、T2DM、T1DM合并靶器官损害、中重度CKD、SCORE评分≥10% ＜1.8mmol/L(70mg/ dl)和/或LDL-C下降≥50%(若不能达到 目标值) Ⅰ/A 高危 单个危险因素显著升 高、5%≤SCORE＜10% ＜2.6mmol/L(100mg/dl) Ⅱa/A 中危 1%≤SCORE＜5% ＜3.0mmol/L(115mg/dl) Ⅱa/C 2.3 药物治疗更积极 在NCEP ATPⅢ和《中国成人血脂异常