伤寒论中关于呃逆的探讨.docVIP

关于《伤寒论》中呃逆的探讨 摘要：呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自止为特征的病证。《伤寒论》将其分为实证呃逆、虚寒呃逆及胃气败绝之哕逆危证三类。笔者结合历代医家及自己临床体会，运用中药结合针刺治疗呃逆，效果显著，故认识到张仲景关于呃逆的认识存在缺陷。 关键词：呃逆 理中汤 柴胡舒肝散 针刺 呃逆一词，在宋代以前多称“哕”， 也称为“打嗝”、“咳逆”等，元·朱丹溪开始称“呃”，到明代张景岳才把呃逆病名确定下来。呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自止为特征的病证。西医学中的单纯性膈肌痉挛即属呃逆范畴〔1）。《伤寒论》中涉及呃逆的条文共九条，其中231、381条为实证呃逆；98、194、209、226、384条为虚寒呃逆；111、232条则属胃气败绝之哕逆危证（2）。现分述如下。 实证： 第231条:“阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁……一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕……”其中“时时哕……与小柴胡汤”乃阳明邪热郁热盛之象，尚兼全身面目俱黄、小便难、有潮热、耳前后肿等阳明热盛症状。宜先用针刺法，以泄经络郁热，然后再视病情，用小柴胡汤治疗。 第381条:“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。”此条邪实内结之哕，必与实证腹满并见。若因邪入膀胱，气化不利，水湿内停，则小便不利;若因燥屎内结，则大便不通。所以应通利小便或大便，则腹满及哕症状得以消除。 虚寒证： 第98条:“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，……本渴欲饮水而呕者，不中与之也，食谷者哕。”本条中的“本渴欲饮水而呕者，不中与之也，食谷者哕”是论脾虚饮停的柴胡汤疑似证不可用小柴胡汤。本中焦脾阳虚弱，运转无权，导致水气不化聚而为饮，寒饮内阻津不上承而口渴，饮停于中，胃降浊的功能受限，则会饮入而呕。假如以为是小柴胡汤证而误用之,由于该方中君药柴胡苦辛微寒，量大至半斤，配以臣药大苦大寒之黄芩，必然导致脾阳更虚，就会出现食谷则哕的变证。 第194:“阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。”“攻其热必哕”是指阳明中寒证误辨为阳明腑实证后用以苦寒攻下之法，导致脾胃阳气虚弱，浊邪上逆的呃逆证。 第209:“阳明病，潮热，……若不转矢气者，此但出头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。……”“欲饮水者，与水则哕”是指妄用苦寒攻下后损伤中焦脾胃阳气，使胃受纳和脾运化功能失常，出现饮水则哕的变证。 第226:“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。”“胃中虚冷”指胃阳虚衰。胃阳虚衰不能腐熟水谷，胃的受纳功能受到影响，则有不能食的症状。饮水入胃，不能受胃阳的蒸化就会停聚中焦，导致胃失和降，胃气上逆而为哕。而《素问·经脉别论篇:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调入道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也”描写的是正常生理功能条件下的状态。 第380:“伤寒，大吐、大下之，极虚，复极汗者，其人外气佛郁，复与之水，以发其汗，因得哕，所以然者，胃中寒冷故也。”大意是患者得太阳表证，医者辨证错误，用“大吐、大下”法后使人正气虚衰，脾胃受损，而表证未解；医者不察，又采用发汗法，使中焦阳气更伤，疾病仍然未解除。医者一误再误，使患者正气大虚，内外皆寒，体表之气郁而不舒。再使用水法试图发汗解表，最终导致呃逆发生。 危证: 第111条:“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。……久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，循衣摸床。……”本条之哕在太阳中风误用火劫发汗之后，火邪盛而胃津大伤，胃气衰败的危象。正如《素问·宝命全形论》所说:“病深者，其声哕。”多示预后不良。必兼见“手足躁扰，捻衣摸床”等热甚津竭、神明散乱危候。当急救阴津。正所谓：“有一分阴津，便有一分生机。” 第232条：“脉但浮，无余证者，与麻黄汤;若不尿，腹满加哕者不治。”本条应与231条互参，若脉但浮而无余证者，则可与麻黄汤。对于黄疸病，虽以利小便的方法治之，而仍不尿，腹内水气不消，故腹满有增无减，并加哕甚者，则胃气大衰，故不治。 历代医家关于呃逆的认识广泛，治疗经验丰富，如皇甫谧提到有关哕证治疗的穴位有劳宫、少商、天枢、太渊和郑门五穴。刘完素用“内疏黄连汤”治“呕哕心逆，发热而烦”。 李东垣在呃逆用药方面，认为半夏为治哕逆主药；在哕逆处方方面，治疗胃虚寒用丁香安胃汤，脾胃气虚用茯苓半夏汤，脾胃不合用加减平胃散，胃虚呕哕吐逆方用丁香茱萸汤。张景岳记载哕逆灸法选膻中、中脘、气海、三里。宋元时期，针灸治疗呃逆的选穴有所增加，如:胁堂、幽门、隔关、间使、温留……等。陈士铎在《辨医录》中提出了肝郁犯脾导致的呃逆