术前介入栓塞在巨大肾上腺嗜铬细胞瘤治疗中的临床体会并附2例报告.docVIP

术前介入栓塞在巨大肾上腺嗜铬细胞瘤治疗中的临床体会并附2例报告 　　摘要：目的 探讨巨大肾上腺嗜铬细胞瘤术前介入栓塞治疗的利弊。方法 选取同一天手术、瘤体相差不大且手术方式相同的2例巨大左侧肾上腺嗜铬细胞瘤患者，其中1例术前做血管介入栓塞治疗；术中锁骨下静脉穿刺检测中心静脉压（CVP），桡动脉穿刺置管检测平均动脉压（MAP），记录术中出入量。结果 术前行介入栓塞患者在手术过程中血压在70～199 mmHg/40～140 mmHg范围内波动，术中出血约150 ml；未行介入栓塞治疗患者手术过程中血压在40～330 mmHg/35～170 mmHg范围内波动，术中出血约350 ml。结论 巨大肾上腺嗜铬细胞瘤术前血管介入栓塞治疗能减少术中出血，降低术中血压波动；而术前介入治疗易诱发巨大血压波动，增加患者的额外风险。 　　关键词：介入栓塞；肾上腺；嗜铬细胞瘤 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 取2010年我科收治的2例左侧巨大肾上腺嗜铬细胞瘤青年女性患者林某和吴某为研究对象，林某肿瘤大小约9 cm×5.4 cm×7.2 cm，吴某大小8.2 cm×9.5 cm×10.5 cm，两者均有高血压病史3年，术前血压最高达250/160 mmHg、230/150 mmHg ，心率在95～100次/min，均有阵发性头痛病史，术前生化检查血糖升高，在7 mmol/l左右，尿VMA明显升高，术前行MIBG检查均考虑嗜铬细胞瘤， 　　1.2方法 两患者术前均选用拜新同、可多华和倍他乐克缓释片口服控制血压和心率；林某血压控制在120～145 mmHg/70～90 mmHg，心率控制在80～90次/min；吴某术前选用用拜新同、可多华和倍他乐克缓释片口服控制血压和心率；血压控制在120～135/70～90 mmHg，心率控制在70～90次/min；林某介入手术前3 d静脉输液充分扩容，1500 ml/d，晶体和胶体比为2∶1，介入过程中造影发现左腹膜后占位血供来源于左肾上腺动脉，用明胶海绵予以栓塞，术中血压平稳，手术顺利。但介入术后突然血压升高，心率加快，瞬间升高到 250 mmHg/155 mmHg，心率达145次/min，给予静脉点滴硝普钠、酚妥拉明、倍他乐克、和亚宁定控制血压心率，病情恢复平稳。考虑到患者已行栓塞治疗，时间长恐会引起术中粘连影响手术操作，其次为防止手术过程中出现血压异常波动，术前再进一步扩容7 d。鉴于林某术前行介入治疗后引起巨大血压波动，吴某术前未行介入栓塞治疗，同法术前扩容10 d。充分术前准备后，于同一天在全麻下行左肾上腺肿瘤根治术，术中同时请心内科医生协助监测血压波动并给予对症处理。术中开通3条静脉输液通道，并行锁骨下静脉穿刺置管检测中心静脉压（CVP），桡动脉穿刺监测平均动脉压（MAP），连续监测EKG、心率、SPO2等。 　　2 结果 　　患者手术结果相关数据比较，见表1。 　　3 结论 　　通过两类似案例的对比，巨大肾上腺嗜铬细胞瘤的术前栓塞治疗可减少术中出血，降低术中血压波动范围，降低手术的操作难度；同时，术前的介入治疗亦可诱发高血压危象，引起血压异常波动， 增加患者额外的生命危象因素。 　　4 讨论 　　嗜铬细胞瘤引起的血压的异常波动主要起因于其分泌的肾上腺素和去甲肾上腺素，两者可刺激细胞膜上的α1受体，使血管平滑肌收缩，血管末梢阻力增加，心率加快，心排出量增加，导致血压升高。手术外的额外刺激以及手术中探查、触摸、剥离肿瘤时，均能使瘤体释放过量的儿茶酚胺中肾上腺素和去甲肾上腺素的进入血液循环中，血压骤然上升，产生高血压危象，危及患者生命。另外由于儿茶酚胺的长期作用，容量血管一直处于收缩状态，使的血容量相对减少，因此当瘤体被切除后茶酚胺骤然减少时可引起血压骤降，这往往是引起患者死亡的重要原因。 　　手术治疗作为嗜铬细胞瘤的唯一的治疗方法，虽然伴随这现代外科技术和麻醉技术的发展，其术后的死亡率已经由20世纪50年代的26%见到现在的13%[1]，如何正确处理好术前和术中的血压巨大波动以及术后的低血压，依然是手术成功的关键。 　　巨大型肾上腺嗜铬细胞瘤相对于较小的嗜铬细胞瘤，不但血运非常丰富，肿瘤的供血动脉来源复杂，往往由多支动脉供血，且其分泌的儿茶酚胺大量储存于瘤体中，一旦释放进入血液循环，必然引起血压的巨大的异常波动。因此对于巨大型嗜铬细胞瘤的手术，切除异常困难、手术风险巨大，控制血压的异常波动与减少术中出血同样重要； 国外曾有对嗜铬细胞瘤进行介入栓塞的文献报道[2-3]，由于术前栓塞了肿瘤的主要供血动脉，为手术切除肿瘤创造了条件，减少了术中出血，降低手术风险。但是术前的介入治疗虽然可以栓塞肿瘤供应血管，减少手术出血，使手术视野更为清楚，降低手术的难度，但是肿瘤有丰富的血供，