一波三折成功脱机.docVIP

一波三折 成功脱机 一位女性患者，王阿妹,59岁,因突发呼吸困难1h由120送至我院急诊就诊。既往有肝硬化肝腹水,定时行腹膜透析史。入院时意识不清,呼吸困难明显,并呈进行性加重,立即安置于抢救床,给予吸氧,心电监护后,突发心跳呼吸骤停,在医护密切配合下立即给予开放气道,吸痰,行气管插管,应用呼吸机辅助呼吸, AC模式,潮气量400mL,呼吸频率16次/min,氧浓度100%。心肺复苏仪持续胸外心脏按压,遵医嘱使用强心利尿剂，生理盐水20mL+西地兰0.2mg,呋塞米20mg静脉推注。抢救10min后,病人心跳恢复，1h后呼吸机氧浓度调至80%。血钾危急值7.2mmol/L,遵医嘱于降血钾,纠正酸中毒等对症支持治疗。每4h监测血气分析,24h后病人意识转清,自主呼吸恢复,呼吸机模式改为AV模式,呼吸频率12次/min,氧浓度60%。每24h监测血气分析，留置胃管鼻饲饮食。面对突如其来的不能说话，不能吃饭，王阿姨很不能接受，从生命垂危的边沿被挽救回来,且带着呼吸机醒来,看到仪器设备自身的威协作用,再加上仪器设备产生的噪音和指示灯闪亮的报警声刺激作用，她高度紧张。而焦虑、紧张、恐惧使得她的肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增加,王阿姨心率加快、血压升高,呼吸急促，眼泪直淌。呼吸机的报警声是声声入耳，产生“人机对抗”，这样恶性循环怎么办呢？是什么原因导致机器频频报警呢？边思考着这些问题，边迅速排除了潮气量的问题、气道分泌物多及气道痉挛的问题，我想最大可能就是患者的心理因素引起的。于是我脱下手套，真挚、和蔼地握着王阿姨的手，“阿姨，这些仪器都是为了监测您的病情而使用的,并非意味着病危,插管只是暂时的,等您情况稳定后会立即拔管。”先给她吃了颗“定心丸”之后，我把她的家属从抢救室外叫了进来，让其在一旁陪伴，给予其心理上的安慰。气管插管病人更需要身体的舒适和心理上的平静和安宁，很多人看到自己身上那么多仪器及管路就觉得自己不行了，我给了家属纸和笔，希望文字语言能让她得到安慰、温暖和鼓励,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗。渐渐的，她的上述这些反应减轻了，呼吸机的报警频率也减少了。 然而王阿姨因害怕吸痰这项操作而感到恐惧,一听到要吸痰就挥手或摇头示意,其家人也执意表示如果她不愿吸痰就应当尊重她的意愿。我也请来医生和其进行沟通，还是常常不配合吸痰操作,2d后血氧饱和度下降至90%以下,血气分析提示pH7.33,PCO250mmHg,PO260mmHg。看到这样的指标时,我急的像热锅上的蚂蚁，但同时我也决定再试试做她们的思想工作，我耐心告诉其只要人工气道的存在,气管内就会分泌痰液,引起排痰困难,因此需要及时吸痰。吸痰是为了保持气管通畅,改善肺的通气功能,使肺功能逐渐恢复,为顺利脱离呼吸机作准备。如果气管被堵塞了,不但达不到通气功能,反而会加重呼吸困难,延长使用呼吸机的时间，容易引起呼吸机相关性肺炎。我尝试用一个生理盐水的玻璃瓶,将瓶口当成是一个气管入口,将吸痰管插入瓶内演示吸痰的过程,经演示后病人及家属均表示理解,并配合吸痰。而且一有痰,她会主动挥手示意。而在接下来的护理过程中，只要她向我挥手示意，我便知道她要吸痰了，每次我都抬高床头45°,吸痰前后将氧浓度加大或给予纯氧,吸痰前湿化气道，每次吸痰时间不超过15s,动作轻柔严格按照操作标准，但是她的PO2为什么始终上不去呢？带着这个问题，我去请教了医生，医生告知我，只要保持呼吸道通畅，不要被痰液阻塞而影响到通气就可以了。下班后查了文献才知道，吸痰过频可加重病人低氧血症，听诊肺内有痰鸣音时是病人吸痰最佳时机[1],所以，在接下来的吸痰前，我增加了一个步奏，评估，减少了吸痰次数后，病人的PO2慢慢恢复正常了。 我们都知道在吸痰的过程中要密切观察病人的意识,心率、心律和血氧饱和度。若发现病人有心律不齐,如心动过速、过缓或早搏,血压下降,意识不清伴面色发绀,应立即停止吸痰,给予3min100%纯氧吸入。我每次在给予吸痰的时候也观察到除了心率稍加快，血氧饱和度下降,但在吸纯氧后能恢复到原来水平,但有一次心率是恢复了，而血氧饱和度始终恢复不到原来水平，起先认为指脉氧探头坏了，后来我换了个耳部探测仪，氧饱和度显示是正常的。后来摸摸她手才发现是她手指冰凉，局部循环障碍所致，后来为其调高了室温，加盖了被子，氧饱和度渐渐升了上来。 又经过三天,病人肺呼吸音清。肺通气功能改善了,呼吸机模式改为SIMV模式,查血气分析结果正常,顺利脱机并拔除气管。 【1】刘广琴.机械通气病人吸痰最佳时机的探讨[J].当代护士,2010(3):105 106.