心肌梗死伴心力衰竭：循证医学与临床实践.pptVIP

心肌梗死伴心力衰竭：循证医学与临床实践 浙江大学医学院附属第二医院 王建安 从循证医学证据看β受体阻滞剂、ACEI和 ARB在心梗伴心衰治疗中的作用 AMI患者 对于AMI患者，纤溶药物或PCI术促使再灌注可以减少发HF的风险，而这些方法可以降低死亡风险，特别是以前有心肌损伤的患者。对于AMI患者，应用β阻滞剂和ACEI或ARB也可受益，它们可以降低缺血性事件发生后数天内再次心梗或死亡的风险，特别是伴发HF的患者。联用神经激素阻滞剂(β阻滞剂，ACEI或ARB)会更加受益。 有MI史但LVEF正常的患者 对于有有MI史的患者，应加强高血压及高脂血症的治疗，因为对这些冠脉危险因素治疗的好处在以前发生过缺血事件的患者中特别明显。新近发生MI的患者也应接受ACEI及B阻滞剂的治疗，可以减少缺血性心脏事件发生后数天或数周内的死亡风险。2个大规模的研究结果表明延长ACEI的治疗也可能降低主要心血管事件的风险，即使从MI发生后数月或数年开始应用。 β受体阻滞剂 与心梗后患者治疗 CAPRICORN 1959例患者，急性心梗后室壁运动指数≤1.3，或左心室射血分数≤40% 心梗后21天之内，出院前，服用卡维地洛，6.25 mg 一天两次，逐渐增加至25mg 一天两次 两组间主要终点事件－总死亡率或因心血管疾病而入院率没有显著性差异（35％ vs 37％; p ＝0.296）。而卡维地洛组的总死亡率较安慰剂组为低（12％ vs 15％; p＝0.03） ACEI降低心梗后患者的总死亡率 AIRE急性梗塞中雷米普利治疗的有效性研究 【研究疾病】: 伴有心力衰竭的急性心肌梗塞 【患者】:2006例患者,在随机分组前3-10天有明确诊断的急性心肌梗塞，并在急性心梗后的任何时间发现心力衰竭临床征象。患有重度或难治性心力衰竭者被排除 【治疗方案】: 雷米普利，2.5-5.0 mg，每天两次，或服用安慰剂 【研究结果】 服用雷米普利的患者因各种原因导致的死亡率明显低于安慰剂对照组,相对危险度降低27％（p＝0.002）。 雷米普利使猝死风险降低30％（p＝0.011），使因循环衰竭所致的死亡降低18％（p＝0.237）。 TRACE群多普利治疗心脏功能评估研究 【研究疾病】:急性心肌梗塞伴左室功能障碍 【患者】: 1749例左心室收缩功能障碍的患者，左室射血分数≤35%。自急性心梗症状首发时间：2-6 天 【治疗方案】: 群多普利，1 mg/天，或安慰剂 【研究结果】 群多普利组和安慰剂组分别有304例（34.7％）和369例（42.3％）死亡事件（p＝0.001） 群多普利尚减少心血管疾病所致的死亡风险，猝死风险，以及进展至重度心力衰竭的频率（相对危险度分别为0.75，0.76，0.71），但对再发性心肌梗塞无影响（相对危险度为0.86） SOLVD左室功能障碍研究 SAVE心室扩大与生存率研究 【研究疾病】: 急性心肌梗死 【患者】: 2231例患者，年龄21-80岁，左室射血分数≤ 40％，但无明显的心衰征象 【治疗方案】: 卡托普利，于心梗后3－16天开始使用，出院前剂量调整至12.5 mg至25 mg，每天三次。一旦耐受后，剂量逐渐增至50 mg，每天三次。或者服用安慰剂 【研究结果】 卡托普利组的全因死亡率较安慰剂组明显降低。死亡风险降低19％（p＝0.019） 卡托普利治疗者再发心梗的风险降低25％（p＝0.015），再发心梗后死亡风险降低32％（p＝0.029） OPTIMAAL氯沙坦与卡托普利对心梗后高危患者疗效的比较 5,477 例 (平均年龄 67.4岁)急性心梗和心衰或EF下降患者接受氯沙坦 50 mg qd或者卡托普利 50 mg tid; 总死亡率无显著差异; 次级和三级终点无显著差异(心源性猝死或复苏停搏, 致死性或非致死性心梗以及住院率); 卡托普利可明显降低CV死亡率，差别显著(P = 0.032); 氯沙坦因较好的耐受性，中止用药率较低(P 0.0001); ACEIs仍然是心梗后的一线治疗用药。 OPTIMAAL: 结果 VALIANT: 研究目的 针对合并心力衰竭和/或左室功能障碍的心肌梗死患者: 缬沙坦与证实剂量的卡托普利可同样有效地降低下列事件的发生危险: 死亡 心血管死亡、非致死性心肌梗死、心衰住院 缬沙坦与证实剂量的卡托普利联合用药未能进一步降低死亡率,同时可能增加不良反应。 临床意义: VALIANT研究首次证实，ARB(缬沙坦)对心肌梗死后高危患者的治疗作用与ACEI相当，且副作用较小。 PCI指南 2005ESC指南 NSTE-ACS 同时存在充血性心衰、肺水肿、新出现二尖瓣返流早期PCI术可能改善临床预后 PCI指南 20