11脑出血与蛛网膜下腔出血.pptxVIP

出血性脑血管病 中山三院 神经内科 卢婷婷 lutingting_sysu@163.com 脑血管病分类 缺血性脑血管病 出血性脑血管病 脑出血 蛛网膜下腔出血 硬膜下出血 硬膜外出血 脑出血intracerebral hemorrhage, ICH 重点：脑出血的临床症状、分类、诊断、鉴别诊断和治疗原则 难点：不同部位脑出血的定位症状 脑出血intracerebral hemorrhage, ICH 非外伤性脑实质内出血 发病率每年60-80/10万 我国脑卒中的20-30% 致死率高，急性期30-40% 病因 动脉病变 高血压小动脉硬化 脑动静脉血管畸形 脑淀粉样血管病变 血液系统疾病 凝血功能障碍 血小板功能障碍 治疗相关 抗凝治疗 脑梗死溶栓治疗 发病机制-高血压脑出血 颅内动脉结构特点：中层肌细胞和外层结缔组织少及外弹力层缺失 长期高血压使小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤 血压骤然升高导致血管破裂 发病机制-高血压脑出血 好发于自脑底部动脉直角发出的深穿支动脉 受累血管依次为：大脑中动脉深穿支豆纹动脉、基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑支、供应小脑齿状核及深部白质的小脑上动脉分支、顶枕交界区和颞叶白质分支。 出血动脉：豆纹动脉、旁正中动脉 病理-受累部位 基底节的壳核及内囊区—70% 脑叶、脑干及小脑齿状核—各约占10% Cerebral lobes, originating from penetrating cortical branches of the anterior, middle, or posterior cerebral arteries (A); basal ganglia, originating from ascending lenticulostriate branches of the middle cerebral artery (B); the thalamus, originating from ascending thalmogeniculate branches of the posterior cerebral artery (C); the pons, originating from paramedian branches of the basilar artery (D); and the cerebellum, originating from penetrating branches of the posterior inferior, anterior inferior, or superior cerebellar arteries (E). N Engl J Med, Vol. 344, No. 19 病理 急性期 1-6月后血肿溶解，胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕，大出血灶形成中风囊，囊内有含铁血黄素等血红蛋白降解产物和黄色透明粘液 血块 水肿与浸润 颅高压 脑疝 脑组织和 脑室变形、 移位 幕上出血：小脑幕疝，中心疝 小脑出血：枕骨大孔疝 临床表现—一般表现 好发于50岁以上，男性稍多于女性 多数有高血压史 寒冷季节发病率较高 多在情绪激动或活动中发病 症状在数分钟至数小时内达到高峰 前驱症状不明显 发病后多有血压明显升高 临床表现 全脑症状：头痛、呕吐、不同程度意识障碍 局限性定位表现：取决于出血量和出血部位 直接破坏脑组织 压迫邻近组织 临床表现—局限性定位表现 1）壳核出血：最常见，约占ICH病例的50-60%，豆纹动脉破裂所致，分为局限型和扩延型。 常表现为三偏综合征（病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲），还可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语 基底核区出血—70% 临床表现—局限性定位表现 2）丘脑出血：约占ICH10-15%，丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，可分为局限型和扩延型。 常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，通常感觉障碍重于运动障碍。可有特征性眼征，如上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔。 小量丘脑出血致丘脑中间腹侧核受累可致帕金森综合征表现 累及丘脑底核或纹状体可呈偏身舞蹈-投掷样运动 优势侧丘脑出血可出现丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等。 基底核区出血—70% 临床表现—局限性定位表现 3）尾状核头出血：少见，一般出血量不大，多经侧脑室前角破入脑室。常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状，神经系统功能缺损症状并不多见。临床酷似蛛网膜下腔出血 基底核区出血—70% 临床表现—局限性定位表现 常由脑动静脉畸形、血管淀粉样变、血液病等所致。顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也可多发脑叶出血。 额叶出血可有偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索和强握反