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门静脉高压症 Portal Hypertension 概述 门静脉高压症是一组由门静脉系统血流动力学异常和压力持久增高而引起的综合征 门脉压力正常值：13－24cmH2O 肝硬化、门静脉主干或肝静脉梗阻、一些原因不明的因素，导致门静脉血不能顺利通过肝脏回流入下腔静脉 外科解剖 门静脉系统位于两个毛细血管网之间 胃肠胰脾的毛细血管网 肝窦的毛细血管网 外科解剖 门静脉系与腔静脉系之间的交通支 ①胃底、食管下段交通支（入上腔静脉） ②直肠下端、肛管交通支（入下腔静脉） ③前腹壁交通支（入上、下腔静脉） ④腹膜后交通支(Retzius)(入下腔静脉) 分类 肝内型 肝炎后肝硬化(肝窦、窦后阻塞) 血吸虫病肝硬化(窦前阻塞) 肝前型 先天性畸形（闭锁，狭窄，海绵样变） 肝外门脉血栓 (腹腔内感染、创伤） 外在压迫（转移癌、胰腺炎） 肝后型 Budd-Chiarri syndrome、心包炎、右心衰 病理生理（1） 脾肿大、脾功能亢进（血象“三少”） 交通支扩张 食管下段和胃底曲张静脉破裂大出血 直肠上静脉曲张 脐周V曲张 腹膜后的小静脉(Retzius veins)曲张 腹水 病理生理 （2） 腹水形成的机制 门静脉系毛细血管床的滤过压增加 肝内淋巴回流不畅 低蛋白血症 血浆胶体渗透压下降 继发醛固酮增多 钠潴留 抗利尿激素分泌增多 水潴留 病理生理 （3） 并发症 门脉高压性胃病 门脉高压性肠病 肝性脑病 临床表现 脾肿大、脾功能亢进 呕血或黑便 腹水 非特异性全身症状 蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育等 门脉高压性胃病 Portal hypertensive gastropaphy, PHG 由门静脉高压引起 占门静脉高压症上消化道大出血的10%-50% 病理表现：粘膜下血管扩张，动静脉交通支增多，粘膜毛细血管弥漫性扩张，粘膜水肿。 三腔二囊管压迫效果不佳 辅助检查 血象“三少” 肝功能检查及病毒学和AFP检查 B超及彩超 食道吞钡、内镜 血管造影 CTA,MRA Child 分级 诊断 病史（肝炎、血吸虫病、嗜酒） 门静脉高压症“三主征” 治疗 针对门静脉高压症的并发症 食道胃底曲张静脉破裂出血 脾大与脾亢 顽固性腹水 非手术治疗 适应症:曲张静脉破裂大出血,Child C级 输血、输液、抗休克 药物治疗：血管加压素、生长抑素、心得安 内镜治疗：硬化剂注射、粘合剂注射、套扎术 三腔二囊管压迫止血 TIPSS 经皮经肝门静脉穿刺食管静脉栓塞（PTO） 三腔二囊管的使用 用前检查气密性 病人侧卧或头部侧转 一般放置24小时，排气后观察12－24小时 严密观察，防肺炎，防窒息 放置时间不宜持续超过3－5天，每隔12小时，将气囊放空10－20分钟 手术治疗 适应症 急诊手术 预防再出血的择期手术 手术死亡率 Child A级、B级、C级的死亡率分别是 0%-5%、10%-15%、大于25%。 将门静脉系和腔静脉系连通起来，使压力较高的门静脉系血液分流到腔静脉 (非选择性分流、选择性分流) 断流术 贲门周围血管离断术(Hassab) 贲门周围血管：冠状、胃短、胃后、左膈下静脉 联合断流术（Sugiura） 青木春夫断流术（Tanner） 肝移植术 用于治疗晚期肝病伴门脉高压症的患者 TIPSS可作为肝移植患者的术前准备 其他两种并发症的手术治疗 严重脾肿大与脾功能亢进 脾切除 顽固性腹水 腹腔-静脉转流术 TIPSS 肝移植术 Budd—Chiarri syndrome 是由于肝静脉和（或）其开口以及肝段下腔静脉阻塞病变所引起的门静脉高压症，伴有或不伴有下腔静脉高压，属肝后门静脉高压症。 病因 下腔静脉先天性发育异常（隔膜形成，狭窄，闭锁） 肝静脉血栓性病变（血液高凝状态） 肿瘤压迫或癌肿侵犯肝静脉或下腔静脉 临床表现 右上腹痛 肝脾肿大 顽固性腹水、双下肢水肿 诊断 彩超 腔静脉造影、经皮肝穿肝静脉造影 MRA、CTA 治疗 介入：球囊导管扩张和内支架置放 门静脉-右心房架桥术 门-体分流 TIPSS 肝移植 本章要点 门静脉与腔静脉间的侧支 PHT的三主征 Child’s 分级 食道胃底曲张静脉出血的非手术治疗 PHT手术治疗的种类 凌云彪 中山大学附属第三医院肝胆外科 血清胆红素 ＜34.2 34.2~