7妊娠合并内科疾病（糖尿病 心脏病）.pptVIP

孕前咨询——判断可否妊娠 不宜妊娠：极易心衰 心脏病变重，心功能III~Ⅳ级 有心衰史 肺动脉高压 左室射血分数≤0.6，心博量指数每分钟≤3.0L/m2 右向左分流（紫绀型）的先心病 严重心律失常 活动性风湿热 联合瓣膜病 并发细菌性心内膜炎 急性心肌炎 大于35岁，心脏病程长者 妊娠期处理 不宜妊娠者应在12周前治疗性人工流产。12周后严密监护妊娠，顽固心衰者，剖宫取胎终止妊娠 定期产前检查：是否进行系统产前检查的心脏病孕妇，心力衰竭发生率和孕产妇死亡率可相差10倍 心衰的早期预防 充分休息 高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重（每月0.5kg) 防治心衰的诱因：上感，贫血、心律失常，治疗妊娠期高血压等合并症 动态观察心功能 药物治疗 心衰的治疗 给氧、 镇静（吗啡）、强心、利尿、扩血管、增加心肌收缩力和减轻心脏前后负荷 注意洋地黄药物的毒性反应 心衰控制后再行产科处理，放宽剖宫产指征 严重心衰内科治疗未能奏效的，边控制心衰边紧急剖宫产，减轻心脏负担，挽救孕妇生命 分娩期处理 treatment in labor 有关分娩方式的选择 阴式分娩： 心功能Ⅰ～Ⅱ级 胎儿不大，胎位正常，宫颈条件好者 分娩期处理 treatment in labor 第一产程： 做好产妇的思想工作，稳定其情绪。患者可取半坐卧位，每半小时测血压、脉搏、呼吸一次。适当应用镇静剂，如杜冷丁、非那根等，使获得精神安慰，消除恐惧紧张心情。如脉搏每分钟超过120次及呼吸超过28次/分者，表示有心衰先兆，应积极处理，如给氧及尽快给予强心药物等，可酌情注射氨茶硷、毒毛旋花子甙K或西地兰，必要时给吗啡 产程开始即予抗生素至产后一周 分娩期处理 第二产程： 避免屏气，会阴侧切，阴道助产缩短第二产程 第三产程： 注意防治产后出血。 胎儿娩出后，腹部立即置放1～2kg重的沙袋（或用手按压），以防因腹压骤减致大量血液倾注内脏血管引起周围循环衰竭。 皮下注射吗啡10mg，或杜冷丁50～100mg,使安静休息。为防治产后出血，必要时可肌注催产素10～20u。麦角新碱能增加静脉压，应尽可能避免使用。 注意补液速度 分娩期处理 treatment in labor 剖宫产：cesarean section 有产科指征及心功能Ⅲ级及以上者 放宽手术指征 麻醉选硬膜外麻 严格限制输液量 不宜妊娠者可同时结扎 产褥期 产后24小时内心电监护心率、血氧、血压，控制心衰，防治并发症 心功能Ⅲ级以上者不哺乳 预防性应用抗菌素至产后一周。 不宜妊娠者产后一周行绝育术 第二节 病毒性肝炎 Viral Hepatitis 重点： 以乙型病毒性肝炎最为常见 妊娠合并重型肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因。及时识别、合理的产科处理是成功救治的一个重要因素。 母婴传播是乙型病毒性肝炎的重要传播途径，新生儿注射乙型肝炎免疫球蛋白和接种乙型肝炎疫苗是有效的阻断方法 病毒性肝炎 7种类型（甲，乙，丙，丁，戊，庚，输血传播性），常见的致病病毒有5种 乙型病毒性肝炎最常见 我国危害最严重的传染病之一，孕产妇死亡的主要原因之一 妊娠时肝脏的生理变化 liver function changes in normal pregnancy 雌孕激素水平升高，加重肝脏负担 凝血因子增加，Fib可达到6g，高凝状态 肝功能： 妊娠晚期总蛋白和白蛋白降低 少数转氨酶轻度增高，亦有报导降低 血清胆固醇及脂类增加 体征：部分孕妇出现肝掌、蜘蛛痣 妊娠对病毒性肝炎的影响 不增加对肝炎病毒的易感性 肝脏负担加重（孕妇、胎儿、雌激素、HBV-DNA激活、分娩）使肝炎病情加重、复杂 重症肝炎发生率高,死亡率较非孕明显↑. 妊娠并发症引起的肝损害易与病毒型肝炎混淆 病毒性肝炎对母儿的影响 妊娠早、中期 妊娠反应加重 流产、胎儿畸形发生率高 妊娠晚期 妊娠期高血压疾病的发病率增加 产后出血发生率增加（DIC）. 重症肝炎发生率增高,死亡率? 早产、死胎、死产发生率增高 新生儿死亡增加 母婴传播 肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主)Vertical transmission of hepatitis virus 甲、戊肝：粪-口传播，不能通过胎盘，孕期患病危害不大，分娩时接触污染源而感染 乙肝：母婴传播是HBV传播的主要途径 宫内传播：胎盘屏障 产时传播：母血、羊水、阴道分泌物等（主要途径 40～60%） 产后传播：哺乳、唾液 丙型肝炎: 母婴传播发生率较低 其他：丁、庚型肝炎研究较少 妊娠合并病毒性肝炎 病毒血清学检查:serologic markers 甲型肝炎：抗HAV-IgM , HAV RNA (+） 乙型肝炎：HBsAg (