卵巢癌病例书写管理讲述.pptxVIP

甘肃省妇幼保健院 妇二科脱淑梅 妇瘤科党 云 卵巢癌病例书写管理 目录 一、我院卵巢癌化疗病例存在的问题 二、我院卵巢癌化疗病历书写规范 我院卵巢癌化疗病例存在的问题 入院诊断书写不统一、混乱 病史描述化疗过程简单、粗糙，无法体现化疗过程病情变化 体格检查千篇一律 化疗病程记录信息单一，缺少化疗用药分析、使用前评估记录、化疗过程重点信息记录和化疗后注意事项。 我院卵巢癌化疗病例存在的问题 入院诊断书写不统一、混乱 卵巢癌都IIIc了还有右侧！！！！！！ 化疗诊断应该区分术前还是术后 我院卵巢癌化疗病例存在的问题 病史描述化疗过程简单、粗糙，无法体现化疗过程病情变化 1.缺少肿瘤细胞减灭术彻底性的评价：满意的肿瘤细胞减灭术 或不满意肿瘤细胞减灭术 2.没有交代患者治疗前，手术后，化疗期间肿瘤标记物的变化，没有交代末次化疗时间，没有交代末次化疗至本次入院期间患者的血尿便监测指标  我院卵巢癌化疗病例存在的问题 病史描述化疗过程简单、粗糙，无法体现化疗过程病情变化 1.此份病例同样没有肿瘤细胞减灭术彻底性的评价：满意的肿瘤细胞减灭术 或不满意肿瘤细胞减灭术。 2.IA期上皮性肿瘤的化疗一般为3至6次，该患者要接受第七次化疗，应该有病情变化，但是病程描述中自始至终未见术前术后以及化疗期间的影响、肿瘤标记物描述，甚至末次化疗时间也缺失，在此病程中看不出任何化疗的理由。  我院卵巢癌化疗病例存在的问题 体格检查千篇一律 卵巢癌术后的病人起码腹部描述视诊应该记录腹部伤口情况 几乎所有病例的查体都一样，各个都是体检如牛的正常人 我院卵巢癌化疗病例存在的问题 化疗病程记录信息单一，缺少化疗用药分析、使用前评估记录、化疗过程重点信息记录和化疗后注意事项。 此份病例化疗前上级查房没有任何化疗前评估，比如体力评分，肿瘤标记物变化，辅助检查是否正常，体重指数等等 我院卵巢癌化疗病例存在的问题 化疗病程记录信息单一，缺少化疗用药分析、使用前评估记录、化疗过程重点信息记录和化疗后注意事项。 此份病例化疗前上级查房 完全把首次病程记录粘贴一遍，无任何化疗前评估信息。 北京协和医院化疗病历管理 化疗患者出院注意事项 检查项目 检查次数 备注 血常规 每周2次 结果异常需就诊 尿常规 每周1次 肝肾功 每周1次 超声（盆、腹腔） 每疗程1次 心电图 肿瘤标记物 胸片 3 个疗程 1 次 主管医生安排 胸腹CT 超声心动图 每疗程1次（特殊化疗药物） 肺功能 我院卵巢癌化疗患者病历书写要点 首次病程记录 患者姓名，年龄，以“xx”收住入院，xx时间接受手术，手术名称xxx，【术前是否接否新辅助化疗（几疗程、方案）】，手术后肿瘤细胞减灭术彻底性的评价（满意的肿瘤细胞减灭术 或不满意肿瘤细胞减灭术），术后病理结果，术前肿瘤标记物情况，术后肿瘤标记物情况，术后化疗xx次，时间分别为xxx、化疗药物为xx，化疗过程中检测肿瘤标记物变化情况，末次化疗时间xx。末次化疗后患者 血常规、尿常规、生化有无改变，有无主观不适症状。 查体：体温、脉搏、呼吸、心律、身高、体重。还要详细记录各浅表淋巴结情况. 诊断：1.卵巢癌术后xx次化疗后（编码调用恶性肿瘤手术后化疗） 2.卵巢癌XXX期（细胞类型） 卡式评分xxx分 3.其它诊断  我院卵巢癌化疗患者病历书写要点 主任查房记录： 患者姓名，年龄。此次入院化疗为拟进行第几次，自患者治疗以来肿瘤标记物变化情况描述。本次入院一般情况描述，体格检查（只描述阳性体征），辅助检查阳性结果汇报分析，体力指数评估。主任查房意见：1.诊断；2.综合评估后能否接受本次化疗任务（体力评估评分不大于2分）。3.化疗方案；4.化疗期间注意事项以及应对措施。  我院卵巢癌化疗患者病历书写要点 主治医师查房记录： 患者化疗前再次核对各种信息，确定能够接受化疗后签署化疗知情同意书，体重xxx，身高xxx，体重指数xxx，计算化疗药物用量。绘制肿标记物变化表（eg：CA-125），说明化疗副反应及应对措施。  术前 术后 1程化疗后 2程化疗后 3程化疗后 。。。。。。 时间 CA-125 我院卵巢癌化疗患者病历书写要点  普通化疗过程记录：患者一般状况（精神、面色、体力状况、饮食等等），24小时出入量记录，阳性体格检查。化疗药物输注过程不适症状记录、处理过程分析，下一步需要注意的问题，需要开具的辅助检查项目。 我院卵巢癌肿瘤数据库登记  肿瘤数据库登记在外网进行，需要科室配置外网电脑，具体登记工作待妇科系统