慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML.pptVIP

慢性髓细胞白血病（CML）Chronic myelocytic leukemia CML 定义：造血系统恶性肿瘤之一，属造血干细胞恶性克隆增生性疾病，临床上症状轻微，以脾脏明显肿大，甚至巨脾为首发表现，外周血中白细胞显著增多为特征。 一、临床表现 早期可无自觉症状 全身症状：消瘦乏力，代谢亢进，基础代谢增高，多汗盗汗，低热等，眼底出血渗血 白细胞淤滞症：白细胞极度增加20万/ml时发生，表现为呼吸窘迫、头晕、语言不清、CNS出血，阴茎异常勃起等 肝脾淋巴结肿大：脾肿大最显著的是慢粒 骨骼疼痛：胸骨压痛，肋骨等 合并症：慢粒急变+骨髓纤维化 二、实验室检查 血常规：1.贫血：早期无，轻—逐渐加重 2.白细胞：增多，10～100万，各个阶段都有，主要中幼以后，嗜酸嗜碱细胞增高，原始细胞10% 3.血小板：正常或增多—晚期减少（白血病中只有慢粒血小板增多） 骨髓：1.粒系极度度增生，最显著（血液病中）：粒/红比显著增高10-50：1 2.各个阶段都有，主要中幼以后，原始细胞10% 3.巨核细胞正常或增多—晚期减少，红系相对减少 4.可见Gaucher样细胞（噬血细胞） 5.NAP下降：急变时升高 PH’染色体：t（9，22）（q34：q11）→bcr/abl融合基因→P210→酪氨酸激酶活性约90%阳性，阳性预后好，阴性预后差，可以出现于其他细胞（幼红，巨核），也可见于骨髓增殖性疾病（骨纤，原发性血小板增多症） NAP下降（AKP） 三、诊断 临床表现 血象、骨髓象 NAP（AKP） ph’染色体 分期标准（1989白血病会议） 慢性期： 1.临床表现：无症状或有低热乏力多汗体重减轻等症状和脾肿大 2.血象：白细胞增加，中幼以后，原始细胞5-10%,嗜酸嗜碱细胞增多，可有少量幼红细胞 3.骨髓：增生极度活跃，以粒系增生为主，中幼一下，原始细胞10% 4.有ph’染色体阳性 5.CFU-GM：集落和/或集簇较正常明显增加 加速期：具有下列之二者，考虑为加速期 1.不明原因的发热贫血出血加重，和/或骨骼疼痛 2.脾脏进行性肿大 3.非药物引起的血小板进行性下降或增高 4.原始细胞（I+II型）在血和/或骨髓中10% 5.外周血嗜碱细胞20% 6.骨髓中有显著的胶原纤维增生 7.出现ph’以外的其他染色体异常 8.对传统的抗慢粒药物治疗无效 9.CFU-GM增生和分化缺陷，集簇增加，或集簇/集落增加 急变期：具有下列之一者 1.原始细胞（I+II型）或原淋+幼淋或原单+幼单，在外周血或骨髓中20% 2.外周血中原粒+早幼粒30% 3.骨髓中原粒+早幼粒50% 4.有髓外原始细胞浸润 四、鉴别诊断 类白血病反应： 1.可找到原发病如严重感染、肿瘤等，原发病清楚后类白血病反应消失 2.白细胞增高往往5万，可见中毒颗粒和空泡 3.骨髓改变不大，接近成熟的幼稚细胞增多 4.ph’染色体隐性 5.NAP显著增高 骨髓纤维化： 1.血象可见幼红幼粒细胞甚至巨核细胞，成熟红细胞异型性，可见泪滴样红细胞，白细胞往往3万 2.NAP增高 3.骨髓表现干抽，活检见大量胶原纤维增生 4.脾穿刺显示髓外造血 其他原因引起脾肿大如肝硬化，疟疾，脾亢等 五、治疗（中位生存期40个月） 羟基脲：2～4g/d 白细胞2万则减半 1万则维持量0.5～1.0g/d(副作用小，作用于S期，抑制DNA合成，起效快，持续时间短) 干扰素a：300万～900万U/d皮下或肌肉注射，每周3-7次，持续数月～2年 格列卫（STI571,伊马替尼）：酪氨酸蛋白激酶抑制剂→逆转bcr/abl基因→ph‘转阴(疗效：慢性期加速期急变期,剂量：300mg～800mg/d) 造血干细胞移植：3-5年生存率60% 慢粒急变：按急性白血病治疗，仍预后差 慢性粒细胞白血病治疗 2008CCN CML 治疗指南演变 A伊马替尼I类推荐为CML的一线治疗 B干扰素不再推荐作为CML的主要治疗选择 C删去（2007NCCN）关于异基因造血干细胞移植作为CML一线治疗的推荐 D尼罗替尼作为CML二线治疗的选择 停格列卫治疗后复发 12例CML-CP患者获得CMR后停药，随诊中位时间15个月：6例停药后5例分子学复发，6例仍处于CMR 体外研究提示静止期CML干细胞对IM耐药 目前认为有效者应持续用药 格列卫耐药的定义 耐药：指治疗无效或获效后继续治疗中复发者 +3月未达CHR +6月未达MCyR +12月未达CCyR 任何时间PH+↑30%或Q-PCR↑1log或