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（様式８） 自　己　評　価　票 （在宅酸素療法における酸素供給装置の保守点検業務） 事業者名　　　　　　　　　　　　 №１ 区　　分 名　　　　　称 評 価 実 施 日 評 価 実 施 者 氏 名 事業所名 評　価　項　目 チェックポイント 評　　　　　価 １ 車両 高圧ガス保安法上の基準に適合した車両がある １ ある ２ ない ＮＡ ２ 倫理綱領の遵守 代表者、担当役員が内容を理解しているか １ いる ２ いない － 職員に周知しているか １ いる ２ いない ３ 自己評価の実施 結果に対する改善検討をしているか １ いる ２ いない ＮＡ ４ 個人情報保護の対応 基本方針を定めているか １ いる ２ いない － 従事者への周知、対応を行っているか １ いる ２ いない ５ 医療機関との緊密な連絡体制 医療機関と連絡体制が明確であるか １ ある ２ ない ＮＡ 事業者への連絡方法が医療機関へ知らされているか １ いる ２ いない ６ 医療機関との契約 医療機関と契約を適正に締結しているか １ いる ２ いない ＮＡ ７ 再委託の業務管理 再委託先及び再委託する業務の範囲について、医療機関に書面により承認を得ているか １ いる ２ いない ＮＡ 再委託先と契約を締結しているか １ いる ２ いない 〔再委託先から必要な記録等の徴求〕 健康診断の実施状況を徴求しているか １ いる ２ いない 保守点検用具の具備状況を確認しているか １ いる ２ いない 保守点検用具の校正記録を徴求しているか １ いる ２ いない 定期保守点検の作業記録を徴求しているか １ いる ２ いない 設置?不具合時時の作業記録を徴求しているか １ いる ２ いない 液化酸素装置の使用者への周知状況を確認しているか １ いる ２ いない ＮＡ 使用マニュアルの患者?家族等への説明状況を確認しているか １ いる ２ いない ＮＡ 緊急時の連絡先の表示物を確認しているか １ いる ２ いない ８ 従事者の研修 〔体制整備について〕 研修担当部門（又は担当者）を定めているか １ いる ２ いない － 現任者研修カリキュラムを作成しているか １ いる ２ いない 初任者研修カリキュラムを作成しているか １ いる ２ いない 年間実施計画を作成しているか １ いる ２ いない 実施方法等の見直し改善をしているか １ いる ２ いない 〔初任者研修の実施について〕 初任者研修を実施しているか １ いる ２ いない ＮＡ 研修内容は適切か １ いる ２ いない 研修後、業務に従事させているか １ 研修後 ２ 研修前 研修記録を作成しているか １ いる ２ いない 〔現任者研修の実施について〕 現任者研修を実施しているか １ いる ２ いない ＮＡ 研修内容は適切か １ いる ２ いない 研修記録を作成しているか １ いる ２ いない ９ 従事者の健康管理 〔雇用時の健康診断〕 対象者全員実施している １ いる ２ いない ＮＡ 診断結果を保管管理している １ いる ２ いない 〔定期健康診断〕 実施体制が整っているか １ いる ２ いない － 対象者全員実施しているか １ いる ２ いない 前年度、前々年度も実施しているか １ いる ２ いない №２ 評　価　項　目 チェックポイント 評　　　　　価 ９ 〔定期健康診断〕 診断結果を保管管理している １ いる ２ いない － 〔日常の健康管理〕 毎日健康状態を確認しているか １ いる ２ いない ＮＡ 記録を作成しているか １ いる ２ いない 10 保守点検用具 保守点検に必要な用具を具備しているか １ いる ２ いない － 〔保守点検用具の校正〕 校正マニュアルを作成しているか １ いる ２ いない － 定期的に校正しているか １ いる ２ いない 校正記録を作成しているか １ いる ２ いない 11 酸素供給装置の消毒 消毒しているか １ いる ２ いない ＮＡ 消毒記録を作成しているか １ いる ２ いない 12 定期保守点検 機種に応じた間隔で保守点検を行っているか １ いる ２ いない ＮＡ 13 業務管理日誌 業務管理日誌を作成しているか １ いる ２ いない ＮＡ 適切に記載されているか １ いる ２ いない 保管しているか １ いる ２ いない 14 保守点検作業記録 〔設置作業記録〕 作業記録には必要項