10部位麻醉技术规范.docVIP

部位麻醉技术规范 部位麻醉是局麻药应用于身体局部，直接与神经纤维接触，暂时阻断神经传导，并完全可逆的麻醉方法。包括表面麻醉、局部浸润、区域阻滞、神经干或神经丛阻滞、椎管内麻醉、局部静脉内麻醉等。可单独或与全麻联合应用。 1.常用局麻药 常用酯类局麻药有普鲁卡因和丁卡因，酰胺类有利多卡因和布比卡因 见表8-8-1。 表8-8一1常用局麻药 局麻药 普鲁卡因 利多卡因 丁卡因 布比卡因 相对作用强度 1 2 10 14 相对中枢毒性 1 3 8 12 持续时间（h） 0.5-1 1-02 2-3 5-7 最大剂量(mg) 1000 500 100 200 最大浓度(%) 表面麻醉 不用 2-4 2 不用 局部浸润 0.5-1 0.25-0.5 0.1(少用) 0.2-0.25 细神经阻滞 1-1.5 1 0.1 0.25 粗神经阻滞 2 2 0.2 0.5 硬膜外阻滞 2-4 1-2 0.2-0.3 0.5-0.75 脊 麻 2-5 2 0.2-0.5 0.5-0.75 2.神 经 阻 滞 2.1 适应证 阻滞区域的小手术；全身情况差不宜应用其他麻醉方法；全麻辅助方法，用于减少全麻药用量。 2.2 禁忌证 凝血障碍、穿刺部位附近感染、神经疾病如多发性硬化、脊髓灰质炎等，病人不同意或不能配合。 2.3 共同并发症 2.3.1 局麻药中毒 一次用药超过极量、浓度过高、误入血管；注射部位血管丰富、病人体质衰弱或对局麻药超敏感等原因引起。早期表现为中枢神经系统和呼吸循环兴奋，严重者抽搐、昏迷、呼吸循环衰竭。严格控制一次用量，注射过程中间断回抽，采用试验量，尽量采用低浓度，加用肾上腺素，术前用地西泮或苯巴比妥有预防作用。出现中毒表现时，停止继续注药，吸氧，地西泮5-10mg静注，呼吸循环支持。严重抽搐、惊厥者硫喷妥钠静注，必要时静注琥珀胆碱、气管插管。 2.3.2 神经损伤 刺及神经或神经内注射引起，注射时疼痛，有时与异感难以区分，但注药数毫升后仍无好转，应重新穿刺。 2.3.3 误伤动脉，引起血肿。 3.颈丛阻滞 3.1 适应证 颈浅丛阻滞适用于颈和肩部浅表手术。颈深丛阻滞用于颈部较深的手术如甲状腺手术等。禁忌同时行双侧颈深丛阻滞。 3.2 方法 3.2.1 颈浅丛阻滞 病人仰卧、去枕、头偏向对侧。胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点，垂直刺入，缓慢进针，遇一落空感后注药10ml，亦可沿胸锁乳突肌后缘皮下注射局麻药10ml。 3.2.2 颈深丛阻滞 乳突至锁骨中点连线的中点为第4颈椎横突，乳突尖下1.5cm为第2颈椎横突，2、4横突之间为第3颈椎横突。各横突点垂直进针，刺及横突后、回抽无血或脑脊液，备注药4-5ml。 3.2.3 一点法阻滞 选颈4横突点，穿刺针抵达颈4横突后，一次注入局麻药10-15ml，可阻滞一侧颈深、浅丛。 3.3 并发症 高位硬膜外阻滞或全脊麻，系药物误入椎管内所致膈神经阻滞，喉返神经麻痹，颈交感神经节阻滞，误伤椎动脉等。 4.臂丛阻滞 4.1 适应证 上肢各种手术、肩关节手术或肩关节复位。 4.2 方法 4.2.1肌间沟法 病人去枕平卧，头偏向对侧，上肢紧贴体旁。确定胸锁乳突肌后缘，其后方为前、中斜角肌，前、中斜角肌之间为肌间沟。臂丛神经即由此沟下半部经过，锁骨上2cm处为穿刺点。穿刺针与皮肤垂直刺入，寻找异感，出现异感后固定好针头，回抽无血及脑脊液，注入局麻药20-30ml。 肌间沟法桡侧阻滞完善，尺侧常阻滞不全，适用于肩关节手术和桡侧手术。 4.2.2 锁骨上法 体位同肌间沟法，在锁骨中点上1-1.5cm处进针，向中、后、下方向缓慢推进，出现异感时固定针头，注药20-30ml。若遇骨质即为第1肋骨，可沿第1肋骨表面寻找异感。该法阻滞效果较好，但气胸发生率较高，临床上已较少使用。 4.2.3 腋路法 病人平卧，患肢外展90°，屈肘90°，手背贴床，呈“举手礼”状。腋动脉搏动最高点为穿刺点。穿刺针向腋窝顶方向刺入，针与动脉呈20°夹角，出现一刺破纸样落空感，表明针尖已进人腋鞘，松开针头可见其随动脉搏动。回抽无血，注入局麻药30ml。 腋路法适用于肘关节以下手术，尺侧阻滞优于桡侧。 4.3 并发症 肌间沟法穿刺点过低、进针过深或方向过分向足侧，有发生气胸可能。其余并发症同颈丛阻滞。腋路法并发症主要为误入血管。 5．硬膜外阻滞 将局麻药注入硬脊膜外腔，使相应脊神经阻滞的方法称硬膜外阻滞，硬膜外腔放置导管，间断或连续注药，称连续硬膜外阻滞。 5.1 适应证 颈部、胸壁、腹部、盆腔、会阴部和四肢手术，但颈部和上肢手术硬膜外阻滞指征应从严控制。 5.2 禁忌证 穿刺部位感染，败血症，脊柱畸形和肿瘤，严重休克，恶病质，凝血功能障碍。