普外科患者VTE预防指征与方法-北京协和医院_图文.pdfVIP

普外科患者VTE预防指征与方法 ?概述 ?VTE预防指征与方法 ?预防禁忌 ?使用肝素类药物注意事项 普外科患者VTE预防指征与方法 ?概念 静脉血栓栓塞症（VTE） ? 肺血栓栓塞症（PE） ? 深静脉血栓形成（DVT） P E DV T 普外科患者VTE预防指征与方法 ?概述 ? 普外科患者VTE发生率 ① 普外科手术患者DVT发生率10-40%，致死性PE 发生率5%[1] ② 亚洲人群，DVT发生率13%，症状性PE发生率1% ? 日本调查显示，腹部大手术患者仅使用弹力袜或弹力绷带预防，静 脉造影检出VTE发生率为24.3%[2]。 ? 我国一项单中心对照研究数据表明，未使用预防措施，普外科患者 术后DVT发生率为6.1%，PE为1.4%[3]。 1.Geerts WH, et al. Chest, 2008,133(6 Suppl):381-453. 2.M. Sakon et al. J Thromb Haemost, 2006,4(3):581-586. 3.夏锡仪等.中国危重病急救医学, 2011,23(11):661-664. 普外科患者VTE预防指征与方法 ?概述 ? VTE危险因素 任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的因素。主要 分为： ? 个体因素：高龄、恶性肿瘤及其治疗（激素、放化疗）、肾病 综合征、制动、中心静脉置管、口服避孕药等。 ? 手术因素：手术时间、手术类型、麻醉方式等。开放性手术、 恶性肿瘤手术风险较高，全身麻醉比椎管内和硬膜外麻醉风险 高。 围术期静脉血栓栓塞症预防 ? VTE与出血风险 ?VTE危险因素 ?个体因素 ?手术因素 是否进行 VTE预防？ ?出血危险因素 ?一般危险因素：活动性大出血、 重度肝肾功能不全、血小板减 少症。 ?手术相关危险因素：如恶性肿 瘤、多处吻合口、肝脏切除等。 普外科患者VTE预防指征与方法 Number of subjects affected, n (%) PE 引起死亡，而不是出血导致死亡 随机临床研究： 外科、骨科和泌尿外科手术患者围手术期皮下给予肝素 PE 250 200 191 (3) 150 109 (1.7) 100 Fatal bleeds “Other” deaths 223 (3.5) 210 (3.3) 致死性事件 非致死性事件 肝素 (H), n = 6,386 对照 (C), n = 6,246 50 7 (0.1) 6 (0.1) 19 (0.3) 55 (0.9) HC HC HC Collins R, et al. N Engl J Med. 1988;318:1162-73. 普外科患者VTE预防指征与方法 ? VTE风险评估 ? 风险评估工具 ?推荐使用Caprini模型进行VTE风险评估 ?Caprini评分表基于30万患者的数据 ?无简化版，医生亲自负责病人评估，而不应交给他人。 普外科患者VTE预防指征与方法 ? VTE风险评估 ? 风险评估流程 Step One 计算患者的风险评分 Step Two 判断患者的风险等级 预防策略 普外科患者VTE预防指征与方法 ? Step One：计算VTE患者风险评分 Table 1 Caprini模型血栓风险因素评估 Caprini JA. Am J Surg, 2010,199(1 Suppl):S3-S10. 普外科患者VTE预防指征与方法 ? Step One：计算患者VTE风险评分 Table 1 Caprini模型血栓风险因素评估 Caprini JA. Am J Surg, 2010,199(1 Suppl):S3-S10. 普外科患者VTE预防指征与方法 ? Step Two：判断患者VTE风险等级 非常低危 低危 中危 高危 普外科手术 Caprini 0 Caprini 1-2 Caprini 3-4 Caprini≥5 预计VTE基线风险* 0.5% ~1.5% ~3.0% ~6.0% Table 2 Caprini模型普外科手术患者VTE风险分层 *无预防措施时 Caprini JA. Am J Surg, 2010,199(1 Suppl):S3-S10. 普外科患者VTE预防指征与方法 ? VTE预防一般原则 ? 术后早期下床活动 ? 低危及以上风险的手术患者进行VTE预防。 ? 一般手术患者推荐预防7-14天或直至出院。 ? 下腔静脉滤器不推荐作为已确诊下肢DVT患者的围术期PE常规 一级预防措施。 普外科患者VTE预防指征与方法 ? VTE预防策略 VTE风险 出血风险 预防措施 极低风险（Caprini 0） / 早活动，无需使用机械或药物抗凝措施 低风险（Caprini 1-2） / 机械预防措施，建议间歇充气加压泵（IPC）