急性上消化道出血的诊治_图文.pptVIP

急性非静脉曲张性上消化道出血 宁波第一医院 重症医学科 范震 患者男 85岁， 因“在家中4小时内呕血5次，意识淡漠1小时”入院， 呕血量家属描述约一脸盆。 既往发现胃溃疡病史一年半，口服药物治疗，胃镜未复查。 高血压病史10年，口服降压药物治疗，血压控制尚可。 既往无肝病、支气管扩张、COPD、结缔组织疾病、血液疾病史。 入院体格检查 意识模糊，口腔有鲜红色血液吸出， HR:123次/分，呼吸22次/分，氧饱和度85%，血压72/39mmHg，甲床、结膜苍白，双肺呼吸音粗，可闻及两下肺少许湿罗音，腹部软，压痛反跳痛检查无法完成。近4小时未解小便，无黑便 辅助检查 1年前胃镜：高位胃体多发溃疡，直径约1cm； 急诊血常规：WBC 6.5*109 HB 5.2g/dl 凝血功能：FIB 0.9 PT 18s APTT 62s 血气分析： PO2 61mmhg PCO2 57mmhg PH7.12 BE -7.6mmol/l lac 6.8mmol/l 入院诊断 1.胃溃疡 上消化道大出血 失血性休克 2.吸入性肺炎 呼吸衰竭 治疗 气管插管机械通气 开通三路静脉通路，快速补液，申请成分血，并输血，加用升压药物 动态监测各项生命体征，应用止血药，生长抑素3mg 静脉滴注 静脉应用埃索美拉唑针80mg 快速滴注，后持续静脉维持 下胃管，鼻饲稀释去甲肾上腺素盐水 治疗后评估 HR:102次/分，呼吸14次/分，氧饱和度100%，血压112/65mmHg 1.5小时，尿量约200ml 升压药物持续下调 患者仍有新鲜血从口腔吸出 后续治疗策略 消化内科、ICU、内科三线、DSA主任、医疗总值班联合会诊。 ICU床边监测复苏下，消化内科急诊床边胃镜止血，DSA和外科随时准备。 治疗后 观察15分钟，未见出血 继续输血 血压101/63mmHg 第三天拔除器官插管 定义及分类 是指屈韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血。 胰管出血 胆道出血 胃空肠疾病和胃空肠吻合术后吻合口出血 发生率约为（19.4-57）10万，发病后7天再出血率为13.9，病死率8.6% 诊断 一、症状及体征 呕血、黑便症状 周围循环衰竭体征：头昏、心慌、面色苍白等 血便 二、内镜检查 诊断 无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶 诊断 三、排除情况 某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入 服用某些药物和食物引起黑便 对可疑可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。 病因诊断 消化性溃疡 上消化道肿瘤 Mallory-Weiss综合征 dieulafoy病 胆道出血 中枢神经系统疾病 结缔组织病 预后量表（再出血的判断） Rockall评分系统分级: 高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分 预后量表（死亡危险的判断） 内镜Forrest分级 Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（%） Ia 喷射样出血 55 Ib 活动性渗血 55 IIa 血管显露 43 IIb 附有凝血块 22 IIc 黑色基底 10 III 基底洁净 5 Forrest分级与再出血 一、液体复苏 立即建立快速静脉通道 先晶体液后胶体液 出血量较大，血色素明显降低时输血 治 疗 评价复苏效果 器官灌注情况（心、肾，脑） 肢体末梢灌注及微循环代谢 血压与体温变化 意识是否恢复 尿量情况 脉搏强弱 四肢末端颜色、皮肤温度 血气乳酸变化 肛温与皮温差减少（1℃） 收缩压有明显升高，脉差增大 中心静脉压改善 收缩压90mmHg，或较基础收缩压降低30mmHg 无组织缺血、无冠心病者:Hb70g/L 老年或有心脑血管病者:Hb 60-100g/L 心率增快(120bpm) 输血指征 输血策略-红细胞