成品油零售经营批准证书号_.docVIP

成品油零售经营批准证书号_______________ 青岛市成品油零售经营企业年检登记表 （2016年度） 单位名称（盖章）：_____________________ 单位负责人（签字）：___________________ 联系电话：_____________________________ 申请日期： 2017 年 月 日 加油站/船名称 企业类别 □配送企业 法定代表人 联系电话 负责人站长 联系电话 传真号码 电子邮箱 经济类型 □国有企业 □国有参股企业 □民营企业 □外商独资 □合资中方控股 □合资外方控股 经营类型 □自有自营 □租赁经营 □特许加盟 □委托管理 □控股联营 □参股联营 □协议联营 油站产权 □中石化 □中石油 □中海油 □其他国有 □外资 □民营 油站经营权 □中石化 □中石油 □中海油 □其他国有 □外资 □民营 出租\特许\委托方名称 承租\被委托方名称 租赁\特许\委托文件有效期 注册资金 万元 从业人数 人 专业技术人员 人 分布情况 □国道省道 □县道乡道 □高速公路 □中心城区加油站 □水上站（船） 加油站级别 □一级 □二级 □三级 占地面积 米2 加油机 台 加油枪 汽油枪 支 柴油枪 支 罐容情况 汽油罐 柴油罐 煤油罐 总罐容 个数 总容量 个数 总容量 个数 总容量 米3 米3 米3 米3 供油企业名称 协议签订起止时间、年供应量 2016年度经营情况 全年销售汽油 吨，柴油 吨 吨； 总计： 吨 销售收入：汽油 万元，柴油 万元 万元；总计： 万元 便利店□ 餐饮店□ 住宿□ 洗车□ 其他（填写）： ；非油业务年营业额 企业相关证照 证照名称 证照编号 颁发时间 有效期（起止时间） 成品油零售经营 批准证书 房、地产权证/船舶所有权证书 危险化学品经营许可证/船舶检验证书（簿） 工商营业执照/统一信用代码 外商投资企业 批准证书 加油站（点）一年内正面全景彩色照片（6寸）一张 油罐区全景彩色照片（6寸）一张 2016年度企业在油品质量、计量、消防、安全、环保、经营等方面是否存在违法、违规的情况说明 （本栏由企业如实填写，如页面不够，可另附页） 加油站地址、改建、扩建、重建变化情 况说明 企业申请说明 法定代表人（负责人）签字 单位盖章　　 年 月 日部门意见 单位盖章负责人(签字) ： 　　 经办人：(签字) 年 月 日年检意见 单位盖章负责人(签字) ： 　　 经办人：(签字) 年 月 日 4