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闭合性跟骨骨折临床路径 （2016年版） 一、闭合性跟骨骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为闭合性跟骨骨折（ICD10：S92.001） 行切开复位内固定术（ICD9CM-3：79.395） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.病史：有外伤史，多为高处坠落。 2.症状和体征：跟痛、肿胀、淤血，跟骨横径增宽，跟部内、外翻畸形，足底扁平。 3.辅助检查：跟骨X线片或CT检查示跟骨骨折。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.明显移位的关节内骨折，明显增宽或压缩的关节外骨折。 2.无手术禁忌症。 （四）标准住院日为8-21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：S92.001跟骨骨折疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.单纯闭合性跟骨骨折。 4.除外病理性骨折及陈旧性跟骨骨折。 （六）术前准备（术前评估）0-14天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规; （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖； （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）跟骨侧轴位X线片（必要时CT及三维重建）; （6）胸片、心电图。 2.根据患者病情可选择： （1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）； （2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。 2.预防性用药时间为术前30分钟； 3.手术超时3小时加用一次； 4.术中出血量大于1500ml时加用一次； 5.术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。 （八）手术日为入院第0至14天。 1.麻醉方式：神经阻滞麻醉，椎管内麻醉或全麻； 2.手术方式：跟骨骨折内固定术 二、闭合性跟骨骨折临床路径表 适用对象:闭合性跟骨骨折患者 ICD-10: S92.001 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日日期 要 诊 疗 工 作 □询问病史及体格检查 □完成病历书写 □开化验单及相关检查 □上级医师查房与术前评估 □根据患者病史、、、、、 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 饮食 患者既往基础用药 抬高患肢 临时医嘱： 血常规、、、、、、、、 护理 工作 介绍病区环境、设施； 介绍患者主管医生和责任护士； 入院常规宣教； 备轮椅或拐杖，安全宣教； 告知辅检的注意事项 护理等级评定； 药物过敏史； 既往病史； 在陪检护士指导下完成辅检； 做好晨晚间护理； 评估“三高征” 术前常规准备（腕带、对接单）；术区备皮； 术前宣教； 心理护理； 告知清淡饮食； 妥善保管义齿、贵重物品； 术前模拟训练 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2□无 □有，原因： 1. 2. 签名 医师 签名 日期 住院第4天 （手术当日） 住院第5-8天 （术后第1-4日） 住院第9-21天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □手术 □术者完成手术记录 □住院医师完成术后病程记录 □上级医师查房 □向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项 □上级医师查房 □完成病程记录 □换药（根据具体情况） □观察肿胀程度及皮肤软组织血运情况 □观察引流量 □上级医师查房，评估切口有无感染及皮肤坏死，评估是否出院 □完成出院小结，病案首页，出院诊断书 □告知患者出院注意事项，如：换药及拆线时间，功能锻炼及复查时间及地点 重 点 医 嘱 长期医嘱： XX麻醉术后常规护理 一级护理 禁食水6小时后普食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食 留置导尿 记引流量 患者既往基础用药 抬高患肢 理疗 脱水（根据肿胀程度） 抗凝预防血栓药物 临时医嘱： 心电、血压、血氧饱和度监测 吸氧 补液（根据情况）补液（根据情况）出院医嘱： 出院带药 日后拆线换药 一月后门诊复查 如有不适，随时来诊 护理 工作 监测生命体征 排空膀胱 根据麻醉方式对症术后护理 切口及引流护理 肢体护理：使用下肢垫，固定于功能位。