成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识.docVIP

脑淀粉样血管病研究进展 脑淀粉样血管病变（cerebral amyloid angiopathy，CAA）是一种老年人中常见的颅内微血管病变，主要病理特征是以淀粉样物质β淀粉样蛋白（amyloid β-protein，Aβ）在大脑CAA在临床上主要表现为脑出血、脑缺血发作和认知功能障碍等症状，是引起老年人原发性脑叶出血和认知功能减退的常见病因。CAA分为家族遗传性和散发性2种，其中散发性CAA在老年人中的患病率较高，与反复自发性脑出血、认知障碍、阿尔茨海默病（AD）、脑梗死等疾病密切相关。近年来，随着医学影像技术的不断发展，CAA的临床检测水平得到了极大的提高。此外在针对AD免疫治疗的过程中，发现该治疗在改善脑实质Aβ的沉积的同时，却加重了CAA的病变程度，使得AD免疫治疗方案面临了新的挑战。因此，我们对CAA的必威体育精装版进展进行总结，并就一些相关问题进行探讨。一、流行病学CAA的患病率在不同种族人群中各不相同，但与年龄密切相关。亚洲人群的研究主要来自于中国和日本。Xu等对中国362例脑组织的初步研究中发现，共有114例（31.7%）脑组织出现CAA的病理改变，与年龄呈正相关，但与性别无相关性。在日本，科研人员对400例日本久山地区的原住居民的脑组织进行研究，发现218例男性中有40例（18.3%）出现CAA病理改变，而182例女性中有51例（28.0%）。该研究提示CAA发病可能与性别有关，女性患病率高于男性。另一项在檀香山地区进行的亚洲老龄化研究（HAAS）显示，211例日裔美国人脑组织病理研究中有44.1%出现CAA改变，痴呆组CAA的患病率（43%）明显高于非痴呆症（24%）患者，提示CAA显著增加痴呆的风险。高加索人群的研究主要来自于英国、美国、芬兰和奥地利。医疗研究委员会认知功能及老龄化问题研究项目（MRC-CFAS）观察了209名英格兰人（57%为女性，平均年龄86岁）的CAA情况，结果发现严重CAA占痴呆组的37%和非痴呆组的7%，严重CAA与痴呆显著相关。Brayne等选取英国剑桥市的99人（68%为女性，＞80岁）进行队列研究，结果显示痴呆组CAA的患病率（55%）明显高于非痴呆组（26%）。美国华盛顿州金县健康合作研究（ACT）对年龄＞65?岁的人群进行分析，219例中有54例出现CAA（24.7%）。Tanskanen等在芬兰进行的万塔研究（研究人群为＞85岁），选取74例（年龄范围95.0～105.6岁，平均年龄为96.6岁，女61例，男13例）患者，59%痴呆患者出现CAA，非痴呆组约有28%。对306例的脑组织进行分析，发现253例女性中有170例（67.2%）患CAA，53例男性中有43例（81.1%），男性发病率高于女性，提示CAA与性别相关。1988～2000年，Jellinger等对奥地利660例AD进行研究，有650例患者出现CAA，患病率高达97.6%。二、CAA的病理表现和分型CAA的病理学改变主要为Aβ沉积所引起的血管病变。Aβ是由β淀粉样蛋白前体（APP）在β和γ分泌酶的作用下裂解而成的一个片段，主要包括Aβ40和Aβ42。Aβ40与Aβ42在脑组织中有不同分布，Aβ40血管性淀粉样物质的主要成分比较突出，而老年斑淀粉样物质Aβ42则更明显，这也是CAA与AD的不同之一。CAA的病理学亚型可分为两种，一种是毛细血管型CAA：毛细血管Aβ沉积物附着于毛细血管基底膜，经常伴有脑实质内散在的老年斑形成，属于较严重的CAA类型，常引起毛细血管堵塞和血流减少，与ApoEε4基因多态性以及痴呆关系密切，毛细血管型CAA中的Aβ主要成分为Aβ42，可能由小角质细胞从脑实质中散在的老年斑转运而来，与AD?患者中老年斑淀粉的沉淀有密切关系。另一种为Aβ沉淀于脑膜、皮质动脉和（或）小动脉，与ApoEε2密切相关。Aβ在血管沉积可减少血管平滑肌细胞与基底膜的黏附，从而引起毛细血管堵塞，影响局部脑血流调节。随着CAA病变程度的加重，最终导致血管壁纤维蛋白样坏死、微血管扩张、微动脉瘤形成血管旁渗出、血管狭窄和血管破裂等病理改变。因此，CAA?与脑出血、脑梗死和脑白质疏松密切相关。CAA还可引起相关的炎症反应（CAA-related nflammation，CAA-ri），又被称为Aβ相关性血管炎，其主要原因可能与自身Aβ抗体数量的增高及CD4＋淋巴细胞的浸润有关。过去认为部分CAA血管周围淋巴细胞浸润是CAA相关血管病变的一种，但目前越来越倾向于是CAA的一个亚型。三、CAA分布病变广泛累及软脑膜、皮层、皮层下小动脉的中、外膜，严重可累及白质和脑干。也可见于毛细血管，但静脉少见。各个脑叶均可受累，以颞叶、顶叶、枕叶最为广泛和严重。大脑半球的深部结构如白质、基底节、海马、脑干以及脊髓、小脑等