胆道疾病医学课件.ppt

治 疗 腹腔镜胆囊切除术（LC） 治 疗 无症状胆囊结石的手术指征：口服法胆囊造影不显影；结石直径超过2~3cm；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人和或心肺功能障碍者 胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。 胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或胰腺炎病史；2.胆总管增粗直径超1.2cm;3.胆囊内仅有一个多面型的结石；4.胆囊内有多个细小结石。  切除的胆囊（内见结石） 胆管结石 分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。 根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。 肝内胆管结石CT 肝外胆管结石临床表现 Chartcot三联征（急性胆管炎）：腹痛、寒战高热、黄疸。 右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。 影像学：B-US（首选），PTC，ERCP，CT。 诊 断 有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征1~2项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。 治 疗 治疗原则：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生④合理应用抗生素 手术方式 胆总管切开取石＋T管引流 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术 胆管空肠Roux-en-Y吻合 肝内胆管结石 临床表现 无症状 可有胆管炎发作 并发症表现 肝脓肿穿破 化脓性胆管炎 胆汁性肝硬化、门脉高压 B-US、CT、PTC、ERCP 可见结石 PTC 治 疗 手术治疗原则 取尽结石 去除病灶 通畅引流 防止复发 手术方法 高位胆管切开取石 胆肠内引流 肝切除 后续治疗 溶石，取石；中医中药，排石 胆 道 感 染 急性胆囊炎 病理 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽穿孔性胆囊炎 反复发作形成慢性胆囊炎改变 95％合并胆囊结石 内镜逆行胰胆管造影 （endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP） 是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插人胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检；收集十二指肠液、胆汁、胰液。 造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。 ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代。 ERCP显示 硬化性胆管炎 图片参考：医影在线 术中及术后胆管造影 胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。 一例曾行胆囊切除术的病人胆道造影示结石阻塞胆总管末端 核素扫描检查 静脉注射99m-TC标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用γ相机或单光子束发射计算机断层扫描仪（SPECT）定时记录行动态观察 胆道镜检查 术中胆道镜检查适用于： ①疑有胆管内结石残留； ②疑有胆管内肿瘤； ③疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。 经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查 术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插人纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行 Oddi 括约肌切开术。 内窥镜下括约肌切开术 通过壶腹从胆总管内取出结石 CT、 MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP） 具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小 ，胆管梗阻的水平 ，以及胆囊病变等。CI 及 MRI 检查无损伤、安全、准确 ，但费用高，主要适用于B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人 MRCP示胆总管下端二个不规则低信号影，周围被高信号胆汁包绕，胆总管和肝内胆管明显扩张。提示胆总管下端多发结石 CT显示肝门部胆管癌 MRCP显示肝门部胆管癌 第三节 胆道畸形 先天性胆管扩张症 先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，好发于胆总管。本病好发于东方国家，尤以日本常见。女性多见，男女之比约为 1 : 3~4。幼儿期即可出现症状，约80%病例在儿童期发病。 病 理 根据胆管扩张的部位、范围和形态，分