脑卒中的规范化治疗课稿.pptVIP

启动EMS体系 Dispatch 转运并提供恰当评估治疗 Delivery 收入急诊 Door 急性脑卒中诊治指南2014 推荐意见：尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。 急诊处理流程 缺血性脑血管病 诊断流程 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）诊断标准 急性起病 局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损 症状或体征持续时间不限（当影像学提示有责任缺血性病灶时），或持续24小时以上（当缺乏影像学责任病灶时） 排除非血管性病因 脑CT/MRI排除脑出血 急性缺血性脑卒中血管内治疗专家共识(2014) 推荐意见： （1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查（Ⅰ级）。 （2）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（Ⅰ级） （3）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级） （4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级）。 （5）用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级）。 （6）应进行血管病变检查（Ⅱ级），但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。 （7）根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级）。 一般处理 （一）呼吸与吸氧 必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。气到功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。 （二）心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24h应常规心电图检查，有条件可进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性房颤等心律失常，避免或慎用加重心脏负担的药物。 （三）体温控制 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因；对于体温＞38℃的患者应给予退热措施。 一般处理 （四）血压控制 高血压：根据2014指南报道，强化降压无明显获益，但可能是安全的。缺血性卒中需立即治疗的适应症是收缩压220mmHg、舒张压120mmHg或 MAP130mmHg。 卒中后低血压： 1、准备溶栓者，血压控制在180/100mmHg以下 2、缺血性脑卒中后24h后血压升高患者应谨慎处理 3、卒中后病情稳定，可于起病后恢复使用发病前服用的降压药或开始降压治疗 4、卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。 一般处理 （五）血糖 血糖超过10 mmol/L 时给予胰岛素治疗。加强血糖监测，控制在7.7~10mmol/L。 血糖低于3.3mmol/L时给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。 （六）营养支持 特殊治疗2014 溶栓 1、静脉溶栓：rtPA和尿激酶 适应症：缺血性卒中导致神经功能缺损症状 症状出现＜3小时 年龄≥18岁 签署知情同意书 2、血管内介入 溶栓适应症 溶栓禁忌症 静脉溶栓治疗推荐意见 静脉溶栓治疗推荐意见 静脉溶栓治疗推荐意见 抗血小板推荐意见 抗凝推荐意见 抗凝推荐意见 急性期并发症的处理 脑水肿与颅内压增高 梗死后出血转换 癫痫 吞咽困难 肺炎 排尿困难与尿路感染 深静脉血栓形成和肺栓塞 脑水肿与颅内压增高 梗死后出血转换 癫痫 吞咽困难 肺炎 排尿困难与尿路感染 深静脉血栓形成和肺栓塞 脑出血 脑出血的急诊诊断和评估及病因 CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者(Ⅱ级推荐，B级证据)；如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA，CTV，增强CT，增强MRI，MRA，MRV可有助于进一步评估(Ⅱ级推荐，B级证据)； 所有脑出血患者应行心电图检查(Ⅰ级推荐)； 建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度(Ⅲ级推荐，C级证据)； 建议参照上述诊断流程诊断(Ⅲ级推荐，C级证据)。 脑出血预后及再出血相关因素分析 流行病学统计发现患者年龄、出血部位、血肿体积、脑室出血量和GCS评分等与急性脑出血预后相关；此外，也受患者及其家属能否接受全程治疗和医务人员的治疗态度等因素影响 新指南建议在脑出血发病早期应予以积极治疗，至少应住院观察治疗2d视患者具体情况决定是否放弃抢救（II类证据） 脑叶出血常与脑血管淀粉样变性有关，易于复发；而基底节区、丘脑或脑干等部位出血的再出血风险则较低 此外，首次发生的脑叶出血、高龄、服用抗凝药物、载脂蛋白Eε2或Eε4等位基因表达，以及MRI上微小出血灶的多少均与再出血有关（II类证据） 蛛网膜下腔出血 （1）脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，但由于血管造影可加重神经功能损害，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3周后进行为宜。 （2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是无创性的脑血管