特定事业许可申请书.doc

様式第10号（第17条関係） 特定事業許可申請書 　　　 　年　　月　　日 　　 西　宮　市　長　 様 申請者 住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 　　　電話（ ） 　　－ 　　　　　 番 事業区域の位置及び面積 ㎡ 事務所その他特定事業に供する施設の設置計画及び位置 　　　　　 特定事業に使用される土砂等の量及び特定事業の期間 ｍ３ 　　 年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで 特定事業に使用される土砂等の主な採取場所並びに搬入及び搬出の計画 別紙のとおり 廃棄物の土砂等への混入を防止するために講ずる措置 別紙のとおり 土壌安全基準に適合しない土砂等の使用を防止するために講ずる措置 別紙のとおり 特定事業が施工されている間において、事業区域以外の地域への排水の汚染状態を測定するために講ずる措置 別紙のとおり 特定事業が施工されている間において、事業区域以外の地域への当該特定事業に使用された土砂等の流出又は崩落による災害の発生を防止するために講ずる措置 別紙のとおり 特定事業が完了した場合の事業区域の構造（一時たい積事業にあっては、一時たい積事業が行われている間の事業区域の構造） 別紙のとおり 備　　　　　　　　　　　　考 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ａ４ 　別紙 　１　特定事業に使用される土砂等の主な採取場所並びに搬入及び搬出の計画 特定事業の種類 埋立て事業　?　一時たい積事業 特定事業に使用する土砂等 性状 採取場所又は搬出先 搬入量又は搬出量 搬入又は搬出をする期間 　２　廃棄物の土砂等への混入を防止するために講ずる措置 監視員等 （監視方法） （配置場所） （配置人数等） 土砂等の検査 （検査方法） その他の措置 （内容） 上記の内容を含む廃棄物の混入を防止するための計画の作成 　有　?　無 　３　土壌安全基準に適合しない土砂等の使用を防止するために講ずる措置 土砂等の採取場所である土地の利用状況の調査 （調査方法） 土砂等の検査 （検査方法） その他の措置 （内容） 上記の内容を含む土壌安全基準に適合しない土砂等の使用を防止するための計画の作成 　有　?　無 　 ４　特定事業が施工されている間において、事業区域以外の地域への排水の汚染状態を測定する ために講ずる措置 排水の採取設備の設置 （設置場所） 汚染状態の測定 （測定方法） その他の措置 （内容） 上記の内容を含む施工期間中における排水の汚染状態を測定するための計画の作成 　有　?　無 　５　特定事業が施工されている間において、事業区域以外の地域への当該特定事業に使用された土砂等の流出又は崩落による災害の発生を防止するために講ずる措置 施工期間中の排水の措置その他の土砂等の流出を防止するための措置 （内容） 施工期間中の面の保護その他の土砂等の崩落の防止のための措置 （内容） 上記の内容を含む施工期間中における災害を防止するための計画の作成 　有　?　無 　６　特定事業が完了した場合の事業区域の構造（一時たい積事業にあっては、一時たい積事業が 行われている間の事業区域の構造） 土砂埋立て等の区域の構造 　 事業区域内に設置した工作物